Лечение больных открытоугольной глаукомой с различным уровнем артериального давления

Практически не существует зависимости между уровнем артериального давления у больных гипертонической болезнью и величиной внутриглазного давления. Больным открытоугольной глаукомой с пониженным или нормальным артериальным давлением (без гипертонической болезни) при недостаточной эффективности пилокарпина гидрохлорида добавляют инстилляции 1-2 % растворов адреналина гидротартрата, дипивалила эпинефрина, изоптоэпинала или назначают адренопилокарпин (0,1 % раствор адреналина гидрохлорида с 1 % раствором пилокарпина гидрохлорида) 2-3 раза в день. Гипотензивное действие адреналина обусловлено уменьшением продукции водянистой влаги и отчасти улучшением ее оттока. Сочетание пилокарпина с адреналином весьма целесообразно, так как адреналин потенцирует гипотензивное действие пилокарпина, а пилокарпин препятствует развитию мидриаза, наступающего обычно после инстилляции адреналина.

Применение адреналина в виде глазных капель у некоторых больных может вызвать повышение артериального давления, экстрасистолию, приступы тахикардии, головную боль, тремор конечностей, тошноту. Поэтому адреналин и адренопилокарпин противопоказаны больным с выраженной сердечно-сосудистой и эндокринной патологией (гипертоническая болезнь, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, резко выраженный атеросклероз, тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.). Применение адреналина и адренопилокарпина противопоказано при закрытоугольной и смешанной формах глаукомы.

С целью выяснения индивидуальной реакции больного на адреналин необходимо до назначения препарата провести медикаментозную пробу, включающую измерение внутриглазного давления до и через 1 и 2 ч после закапывания 2 капель 1 % раствора адреналина гидротартрата или адренопилокарпина. Во время пробы следует также контролировать состояние зрачка и артериальное давление. Препараты целесообразно назначать даже при отсутствии непосредственного гипотензивного эффекта, так как снижение внутриглазного давления может наступить не сразу, а лишь через несколько дней лечения. Повышение внутриглазного давления во время медикаментозной пробы является противопоказанием к назначению адреналина и адренопилокарпина. Значительное расширение зрачка (диаметр более 4 мм), а также повышение диастол и чес кого артериального давления более чем на 10 мм рт. ст. являются также противопоказанием к назначению этих препаратов. При длительном лечении адреналином и адренопилокарпином следует тщательно контролировать внутриглазное и артериальное давление. Отсутствие гипотензивного эффекта или устойчивое повышение артериального давления являются показаниями к отмене препарата. В случаях возникновения осложнений (головная боль, боли в области сердца, слабость, медикаментозный конъюнктивит и др.) препарат также отменяют.

Для лечения больных открытоугольной глаукомой наряду с пилокарпином используют 3 % и 5 % растворы фетанола. В сравнении с адреналином фетанол обладает более длительным и мягким действием на кровеносные сосуды и поэтому показан больным глаукомой, сочетающейся с начальной стадией гипертонической болезни. Гипотензивный эффект фетанола обусловлен главным образом уменьшением секреции водянистой влаги. Фетанол особенно показан больным с гиперсекреторной глаукомой и наиболее эффективен в начальной и развитой стадиях открытоугольной глаукомы с умеренно повышенным внутриглазным давлением (до 32 мм рт. ст.). При низком коэффициенте легкости оттока (0,1) и выраженной пигментации зоны корнеосклеральных трабекул и шлеммова канала назначение фетанола нецелесообразно. При закрытоугольной глаукоме фетанол не применяют.

Для решения вопроса о целесообразности дополнительного назначения фетанола больному, применяющему пилокарпин, и выяснения индивидуальной чувствительности больного к фе-танолу необходимо проведение медикаментозной пробы. Сначала для сужения зрачка закапывают 2 капли 1 % или 2 % раствора пилокарпина гидрохлорида. Через 10 мин в этот же глаз инстиллируют 2 капли 3 % раствора фетанола. Предварительное закапывание пилокарпина предотвращает появление значительного мидриаза, вызываемого фетанолом. Если в результате пробы внутриглазное давление понизилось, фетанол можно рекомендовать для дальнейшего применения. Если внутриглазное давление не изменяется, фетанол тоже следует рекомендовать для лечения, так как его гипотензивное действие может проявляться через несколько дней после начала его применения. Противопоказанием к назначению фетанола являются повышение внутриглазного давления, а также выраженный мидриатический эффект. Растворы фетанола (3 % и 5 %) инстиллируют 2 раза в день (утром и вечером), обязательно через 5-10 мин после закапывания 1 % или 2 % раствора пилокарпина гидрохлорида.

Больным открытоугольной глаукомой с повышенным или нормальным артериальным давлением назначают инстилляции 0,125-0,25-0,5 % растворов клофелина (изоглаукон, клонидин).

Гипотензивное действие клофелина объясняется угнетением секреции водянистой влаги, а также улучшением ее оттока.

Клофелин почти не влияет на ширину зрачка и поэтому может применяться самостоятельно или в сочетании с пилокарпином. После инстилляции клофелина в конъюнктивальный мешок у большинства больных снижается не только внутриглазное, но и артериальное давление. При низком артериальном давлении препарат противопоказан. Назначение клофелина нецелесообразно также пожилым людям с резко выраженными артериосклеротическими изменениями сосудов головного мозга.

Перед назначением клофелина для систематического лечения проводят медикаментозную пробу, в процессе которой определяется величина снижения внутриглазного и артериального давления. Для пробы обычно используют 0,25 % раствор клофелина, так как в меньшей концентрации (0,125 %) он оказывает слабое гипотензивное действие, а более концентрированные растворы (0,5 %) нередко вызывают значительное снижение артериального давления. Снижение систолического артериального давления через 1 ч после инстилляции клофелина более чем на 15 мм рт. ст. и диастолического более чем на 10 мм рт.ст. является противопоказанием к назначению препарата. Длительность снижения внутриглазного давления после однократной инстилляции клофелина 6-8 ч. Обычно лечение начинают с закапывания 0,25 % раствора клофелина, при недостаточном эффекте используют 0,5 %, а в случае развития побочных явлений 0,125 % раствор. Клофелин применяют по 1-2 капли 2-3 раза в день. Препарат можно применять самостоятельно, а при недостаточном эффекте - в сочетании с раствором пилокарпина гидрохлорида. При использовании клофелина вместе с пилокарпином отмечается синергизм в действии этих препаратов.

В процессе лечения клофелином необходим тщательный контроль не только внутриглазного, но и артериального давления.

Контроль эффективности лечения следует проводить 2-3 раза в месяц. В случаях побочных явлений (сухость во рту, слабость, сонливость) или при значительном снижении артериального давления следует уменьшить концентрацию клофелина либо частоту инстилляции или отменить препарат.

Как при открытоугольной, так и при закрытоугольной глаукоме используют в виде глазных капель (3-адреноблокирующие средства: тимоптик - 0,25-0,5 %, 1 % анаприлин, 1 % про-пранолол, окупрес - 0,25-0,5 %, 0,25-0,5 % тимолол, офтан тимолол, 0,25-0,5 % оптимол, 0,25-0,5 % бетоптик, 0,25- 0,5 % арутимол. Обычно эти препараты применяют два раза в сутки. Тимоптик-депо (0,25-0,5 % гелевый раствор) применяют один раз в сутки.

Применяют также в виде инстилляции новый оригинальный отечественный а + (3-адреноблокатор проксодолол в виде 1-2 % растворов глазных капель 2 раза в день.

Для снижения ВГД назначают трусопт (2 % раствор дорзоламида гидрохлорида) - ингибитор карбоангидразы местного действия.

Гипотензивное действие указанных препаратов обусловлено уменьшением секреции водянистой влаги; они не изменяют величину зрачка и не влияют на артериальное давление. В связи с этим проведения медикаментозной пробы перед их назначением не требуется.

Эти препараты применяют самостоятельно или в сочетании с пилокарпина гидрохлоридом, а при открытоугольной глаукоме-с адренопилокарпином. Частота инстилляций зависят от уровня внутриглазного давления. Обычно их применяют 2 раза в день по 1 капле.

Применяются также проксофелин (1 % раствор проксодолола с 0,25 % раствором клофелина), косопт (0,5 % раствор тимолола с 2 % раствором дорзоламида гидрохлорида), тимпило (0,5 % раствор тимолола с 4 % раствором пилокарпина), фотил (2 % раствор пилокарпина с 0,5 % раствором тимолола), фотил форте (4 % раствор пилокарпина с 0,5 % раствором тимолола).

Начинают применять местно для снижения ВГД препараты группы простагландинов F2rt. К ним относятся 0,005 % раствор латанопроста (ксалатан) и рескул (унапростон) - 0,12 % раствор.

При недостаточной эффективности местной гипотензивной терапии открытоугольной первичной глаукомы ее дополняют кратковременным назначением гипотензивных средств общего действия: ингибиторов карбоангидразы (диамокс, диакарб, фонурит и др.), осмотических (глицерол) и нейролептических средств (аминазин). Ингибиторы карбоангидразы уменьшают продукцию внутриглазной жидкости, что приводит к снижению внутриглазного давления. Эти препараты особенно эффективны ПРИ гиперсекреторной глаукоме. Диакарб назначают внутрь по 0,125-0,25 г от 1 до 3 раз в сутки. Внутриглазное давление снижается обычно через 40-60 мин, максимальное снижение наступает через 3 ч после приема диакарба. По истечении 6- 12 ч внутриглазное давление возвращается к исходному уровню. Следует иметь в виду возможность кумулятивного действия препарата. Диакарб и другие ингибиторы карбоангидразы у некоторых больных вызывают парестезии конечностей, слабость, тошноту, иногда почечную колику. При их длительном применении целесообразно одновременно назначать гидрокарбонат натрия, оротат калия, панангин, щелочные минеральные воды с целью поддержания в организме нормального кислотно-основного состояния. После 3 дней приема диакарба рекомендуют делать перерыв на 1-2 дня. Побочные явления быстро проходят.

Наряду с ингибиторами карбоангидразы (диакарб, диамокс) применяют также этакриновую кислоту (таблетки по 0,05 г), которая, действуя на клетки эндотелия венозного синуса склеры (шлеммова канала), улучшает отток водянистой влаги из глаза и снижает ВГД. При этом снижение ВГД обусловливается улучшением оттока водянистой влаги, а не угнетением секреции, как после приема диакарба.

Глицерол и аминазин назначают однократно при острых повышениях внутриглазного давления; для систематического лечения глаукомы их не применяют.

При лечении больных глаукомой следует ориентироваться не просто на нормальный уровень ВГД, а на толерантное внутриглазное давление.

Ввиду того что безопасный для нормального метаболизма в зрительном нерве уровень ВГД у больных глаукомой довольно часто бывает пониженным, следует добиваться снижения офтальмотонуса по меньшей мере на 3-5 мм рт. ст. ниже верхней границы нормы для здоровых глаз. Это особенно важно при лечении больных глаукомой с общей артериальной гипотензией, а также пациентов с далеко зашедшими стадиями глаукомы и после антиглаукоматозных операций.

Если установлено, что под влиянием медикаментозной терапии с использованием гипотензивных препаратов различного механизма действия не наступило нормализации внутриглазного давления, больного следует направить в специализированный глаукомный кабинет или диспансер, в глазной стационар для обследования и решения вопроса о дальнейшем (хирургическом) лечении.

Вопрос о хирургическом лечении открытоугольной глаукомы решается индивидуально с учетом формы глаукомы, уровня внутриглазного давления, коэффициента легкости оттока, состояния угла передней камеры, поля зрения и общего статуса больного.

B.И. Mopoзoв, A.A Якoвлев