Медикаментозное лечение глаукомы

В настоящее время медикаментозное лечение глаукомы проводят по трем основным направлениям:

• офтальмогипотензивная терапия (местная и общая) в целях нормализации внутриглазного давления;
• терапия, способствующая улучшению кровоснабжения внутренних оболочек глаза и интраокулярной части зрительного нерва;
• терапия, направленная на нормализацию метаболизма в тканях глаза с целью воздействия на дистрофические процессы, характерные для глаукомы.

При подборе лекарственных препаратов местного гипотензивного действия для лечения больных первичной глаукомой необходимо учитывать следующие обстоятельства. Внутриглазное давление обычно снижается после однократной инстилляции. На этом основано проведение медикаментозной пробы до систематического назначения препарата. При последующих инсталляциях гипотензивный эффект регулярно повторяется. Однако гипотензивное действие препарата проявляется не сразу: сначала оно может быть слабо выражено и усиливается в последующие дни лечения. Гипотензивный эффект при продолжительном применении уменьшается вплоть до полной резистентности к данному препарату. В связи с этим при длительном лечении больного глаукомой целесообразна замена одного препарата другим. Нередко имеется резистентность к препарату с самого начала (данный препарат не снижает внутриглазного давления), следовательно, назначение его нецелесообразно. Иногда после инстилляции лекарственного средства внутриглазное давление повышается (парадоксальный эффект). В таких случаях назначение данного средства противопоказано.

Учитывая различный механизм действия гипотензивных средств (миотики холиномиметического и антихолинэстеразного действия, симпатикотропные средства, р-адреноблокаторы и др.), нельзя судить окончательно об их эффективности на основании однократной инстилляции.

При выработке режима медикаментозного лечения за больным глаукомой устанавливают срок наблюдения (не менее 2-3 нед), в течение которого применяется препарат. В дальнейшем контроль за эффективностью лечения осуществляется 1 раз в 1-3 мес.

Основная цель патогенетически направленной местной медикаментозной терапии - улучшение оттока водянистой влаги из глаза, а не снижение продукции внутриглазной жидкости. В связи с этим лечение больных первичной глаукомой обычно начинают с назначения инстилляций растворов холиномиметических средств, чаше всего 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида 2-3 раза в день. Пилокарпин улучшает отток водянистой влаги из глаза, что приводит к понижению внутриглазного давления. В дальнейшем частоту инстилляций пилокарпина изменяют с учетом уровня внутриглазного давления, его колебания и величины показателей коэффициента легкости оттока и минутного объема водянистой влаги. Гипотензивное действие 1 % раствора пилокарпина продолжается в течение 5-6 ч после закапывания, поэтому его приходится инсталлировать 4-6 раз в сутки, что не всегда выполнимо. Если лечение 1 % раствором пилокарпина гидрохлорида не приводит к нормализации внутриглазного давления, назначают инстилляций 2 % раствора пилокарпина 3 раза в день. При недостаточности 3-кратных инстилляций в день используют растворы пилокарпина пролонгированного действия (1 % раствор пилокарпина гидрохлорида с метил целлюлозой, 1-2 % растворы пилокарпина гидрохлорида на поливиниловом спирте). Эти препараты применяют 3 раза в день. Используются также пилокарпина гидрохлорид в глазной лекарственной пленке 1-2 раза в сутки и 2 % пилокарпиновая мазь на ночь. Увеличение концентрации раствора пилокарпина (3-6 %) и частоты его инстилляций (6 раз в сутки и более) нецелесообразно, так как это обычно не приводит к существенному усилению гипотензивного эффекта, но нередко вызывает общие отрицательные реакции организма.

Значительно реже применяют другие холиномиметические и антихолинэстеразные средства (1-3 % растворы карбахолина или 2-5 % растворы ацеклидина). При недостаточной эффективности холиномиметических препаратов дополнительно назначают одно из миотических средств антихолинэстеразного действия (прозерин, армии); частота инстилляций этих препаратов не более 2 раз в сутки. Их действие направлено также на улучшение оттока водянистой влаги из глаз. Сильные антихолинэстеразные миотики (армии) при закрытоугольной глаукоме назначают осторожно под контролем внутриглазного давления.

В настоящее время широкое применение в лечении больных глаукомой получили р-адреноблокирующие средства, понижающие ВГД за счет уменьшения секреции водянистой влаги. По механизму действия эти препараты делятся на две группы: неселективные, блокирующие оба типа р-рецепторов, и селективные, действующие в основном только на р-1-рецепторы.

К неселективным препаратам относятся тимолол малеат (0,25-0,5 % растворы) и левобуналол (0,5-1 % растворы). Неселективные р-адреноблокаторы нельзя назначать больным с бронхиальной астмой, брадикардией и сердечной аритмией.

Из селективных р-блокаторов чаще всего применяют бетаксалол (бетоптик, 0,25-0,5 % раствор). Отечественный препарат проксодолол действует как на р-, так и на а-адренорецепторы, значительно снижая ВГД.

При применении р-блокаторов следует учитывать, что иногда наблюдаются побочные явления общего характера: снижение АД, брадикардия, аритмия, головокружение и мышечная слабость. В связи с этим назначать раствор р-блокаторов следует с 0,25 % концентрации, учитывая, что действие 0,25 % и 0,5 % растворов близко по своему гипотензивному эффекту.

Для лечения больных глаукомой применяют также препараты, стимулирующие а-2-адренорецепторы. К ним относятся клофелин (клонидин), апраклонидин и бримонидин. По гипотензивному действию клофелин приближается к тимололу.

Апраклонидин (0,5-1 % растворы) в отличие от клофелина плохо проходит гематоэнцефалический барьер и почти не влияет на общее состояние больного.

Бримонидин (0,2-0,5 % растворы) также не оказывает влияния на центральную нервную систему, артериальное давление и сердечный ритм.

К группе препаратов, стимулирующих а- и р-адренорецепторы, относится адреналин, который кратковременно уменьшает продукцию водянистой влаги и улучшает ее отток из глаза. На основе адреналина выпускается ряд готовых лекарственных капель: эпинал, эпифрин, эпиглаукон, глаукон, глауконин, глаукозан. Высокоэффективным гипотензивным действием при открытоугольной глаукоме обладает дипивалат адреналина (оф-тан дипивефрин, дипивалат эпинефрина). Препарат является "пролекарством", из которого при биотрансформации в тканях глаза освобождается адреналин. Дипивалат адреналина в виде 0,1 % раствора применяют по 1 капле 2 раза в день. Все препараты группы адреналина применяются только при открытоугольной глаукоме, их можно сочетать с пилокарпином.

Глазные капли, представляющие собой смесь 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида с пилокарпином, носят название "Адренопилокарпин".

К группе препаратов местного действия, относящихся к ингибиторам карбоангидразы. принадлежит дорзоламида гидрохлорид (2 % трусопт). По силе гипотензивного действия трусопт близок к (3-адреноблокаторам и иногда применяется совместно с ними. Однако при этом следует учитывать, что совместное применение р-блокаторов и трусопта приводит к значительному (50-55 % и более) угнетению секреции водянистой влаги. Применение препаратов, значительно угнетающих секрецию водянистой влаги, приводит к изменению ее биохимической композиции, что может оказывать отрицательное влияние на эндотелий роговицы (эндотелиальная кератопатия), метаболизм в эпителиальной сети трабекулярной зоны и метаболизм кубического эпителия передней сумки хрусталика.

Особое место среди гипотензивных средств местного действия занимают препараты, улучшающие увеосклеральный отток. К ним относится латанопрост - синтетический аналог простагландина F2 , который применяется в виде 0,005 % раствора глазных капель. Этот препарат обладает значительным гипотензивным действием. Ежедневная однократная инстилляция латаноп-роста у больных глаукомой соответствует двукратным инсталляциям растворов тимолола. Длительное применение латанопроста приводит к гиперпигментации радужной оболочки. К препаратам, улучшающим увеосклеральный отток, относится изопропила унопростон (рескул 0,12 % раствор). Ряд используемых ранее гипотензивных препаратов в виде глазных капель в настоящее время не имеет практического применения. К ним относятся эзерин (физостигмин), эхотиофат йодид, демекариум бромид, изофлюорофат, тосмилен, фосарбин.

B.И. Mopoзoв, A.A Якoвлев