Первичная глаукома

В развитии первичной глаукомы имеют значение местные и общие факторы. К местным факторам относятся изменения дренажной системы и микрососудов глаза, к общим - наследственность, нейроэндокринные и гемодинамические нарушения. Повышению внутриглазного давления предшествуют трофические изменения в дренажной системе глаза. Это приводит к нарушению циркуляции водянистой влаги и повышению офтальмотонуса. Длительное повышение внутриглазного давления является причиной дистрофии волокон зрительного нерва вследствие нарушения их метаболизма.

В классификации первичной глаукомы учитываются форма и стадия заболевания, уровень внутриглазного давления и динамика зрительных функций. Форма глаукомы определяется состоянием радужно-роговичного угла передней камеры и местом нарушения основного сопротивления оттоку водянистой влаги. Различают открытоугольную и закрытоугольную глаукому.

Открытоугольная глаукома характеризуется дистрофическими изменениями трабекулярной ткани и интратрабекулярных каналов различной степени выраженности, блокадой шлеммова канала. К разновидностям открытоугольной глаукомы относятся пигментная, псевдоэксфолиативная и глаукома с невысоким внутриглазным давлением. При пигментной открытоугольной глаукоме пигмент может полностью закрыть трабекулярную зону, что приводит к нарушению оттока водянистой влаги и повышению внутриглазного давления. При псевдоэксфолиативной глаукоме псевдоэксфолиации откладываются на задней поверхности роговицы, радужке, ресничном теле и в радужно-роговичном углу передней камеры. Псевдоэксфолиативная глаукома часто сочетается с катарактой. Для глаукомы с низким внутриглазным давлением характерны типичные симптомы первичной глаукомы: изменения поля зрения, частичная атрофия зрительного нерва с глаукоматозной экскавацией диска зрительного нерва. Поражение зрительного нерва нередко связано с низкой толерантностью его к офтальмотонусу, а также с выраженным склерозом сосудов, питающих зрительный нерв. Глаукома с невысоким внутриглазным давлением нередко сочетается со стойкой вегетососудистой дистонией, протекающей по гипотензивному типу.

Закрытоуголъная глаукома характеризуется блокадой радужно-роговичного угла передней камеры корнем радужки, а также развитием гониосинехий. Разновидностями закрытоугольной глаукомы являются глаукома со зрачковым блоком, с укорочением радужно-роговичного угла передней камеры ("ползучая" глаукома), с плоской радужкой и витреохрусталиковым блоком (злокачественная глаукома). При смешанной форме глаукомы сочетаются признаки ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ И закрытоугольной глаукомы.

Отдельно выделяют преглаукому как переходное состояние между нормой и патологией. У пациентов с преглаукомой патофизиологические механизмы заболевания частично сформировались и их можно выявить клинически с помощью нагрузочных проб. В стадии преглаукомы внутриглазное давление может быть нормальным и нет еще специфических для глаукомы изменений в поле зрения и диске зрительного нерва. Однако в результате каких-либо неблагоприятных влияний или специально проводимых нагрузочных проб в течение какого-то времени наблюдаются основные признаки глаукомы: повышение внутриглазного давления, уменьшение оттока водянистой влаги и возникновение скотом в парацентральной области поля зрения.

При так называемой гиперсекреторной глаукоме отмечается повышенная продукция водянистой влаги при нормальном ее оттоке, в связи с чем ее можно отнести к одному из видов офтальмогипертензии.

В классификации первичной глаукомы учитывают форму и стадию заболевания, состояние внутриглазного давления (ВГД) и динамику зрительных функций.

Форма глаукомы определяется состоянием угла передней камеры. При закрытоугольной глаукоме отмечается блокада угла передней камеры корнем радужной оболочки или гониосинехиями, при открытоугольной глаукоме - блокада венозного синуса склеры (шлеммова канала), дистрофические изменения трабекулярной ткани и интратрабекулярных каналов. При смешанной форме глаукомы указанные изменения сочетаются.

В классификации выделены 4 стадии глаукомы: начальная, развитая, далеко зашедшая и терминальная. Каждая стадия обозначается римской цифрой для краткой записи диагноза. Стадии глаукомы определяются состоянием поля зрения и диска, изменениями периферических границ поля зрения. Для развитой и далеко зашедшей стадии глаукомы характерны краевая экскавация, сужение периферических границ поля зрения и появление центральных и парацентральных скотом. Снижается также контрастная чувствительность глаза. При развитой стадии поля зрения сужены не менее чем на 5° с внутренней стороны, при далеко зашедшей стадии поле зрения хотя бы в одном меридиане сужено настолько, что не выходит за пределы 15° от точки фиксации.

Нормальное ВГД не превышает 26 мм рт.ст., умеренно повышенное - от 27 до 32 мм рт. ст., высокое - 33 мм рт. ст. и более.

Динамику зрительных функций оценивают по состоянию поля зрения. Если оно в течение длительного периода (около 6 мес) не изменилось, зрительные функции считают стабилизированными. Зрительные функции признают нестабилизированными, если поле зрения за указанный период сузилось не менее чем на 10° при начальной стадии глаукомы, на 5-10° при других стадиях и на 2-3° при трубочном поле зрения.

На нестабилизированный характер глаукомного процесса указывает также появление или углубление краевой экскавации диска зрительного нерва.

Для правильной оценки состояния офтальмотонуса важное значение имеют качественное измерение внутриглазного давления и способ приготовления краски для тонометрии.

B.И. Mopoзoв, A.A Якoвлев