Заболевания сетчатки

Сетчатая оболочка, или ретина - внутренняя оболочка глаза, является периферическим отделом зрительного анализатора; она обеспечивает зрительное восприятие за счет преобразования световой энергии в нервный импульс, передающийся по цепи нейронов в кору затылочной доли головного мозга.

Функциональной единицей сетчатки является рецептивное поле, которое представляет собой совокупность палочек и колбочек, связанных с одной ганглиозной клеткой.

В зависимости от степени освещенности происходит функциональная перестройка рецептивных полей, уменьшающихся при ярком освещении и увеличивающихся при пониженном освещении. Это обеспечивает оптимальные условия зрительной работы. Наружные сегменты палочек и колбочек постоянно обновляются, поэтому в случае их повреждения они восстанавливаются как морфологически, так и функционально.

К анатомо-физиологическим особенностям сетчатки относится кровоснабжение ее из двух источников. Наружные слои сетчатки, в состав которых входят палочки и колбочки, снабжаются кровью за счет сосудов собственно сосудистой оболочки глаза (хориокапиллярного слоя).

Капилляры этого слоя между клетками эндотелия имеют крупные поры (фенестры), что обусловливает высокую проницаемость стенок хориокапилляров и создает возможность интенсивного обмена между пигментным эпителием и кровью.

Центральная артерия сетчатки снабжает КРОВЬЮ внутренние слои сетчатки, где находятся биполярные и ганглиозные клетки. Артерия дихотомически делится на четыре основные ветви, питающие четыре квадранта сетчатки.

Отток крови из сетчатки осуществляется по венозной системе сетчатки. Вены идут параллельно ветвям артерий и сливаются в центральную вену сетчатки. Границей между наружным (кровоснабжение за счет хориокапиллярного слоя хориоидеи) и внутренним (кровоснабжение за счет ветвей центральной артерии сетчатки) слоями сетчатки является синаптическая зона наружного плексиформного слоя. Эти особенности кровоснабжения имеют важное значение при различных заболеваниях сетчатки.

Основными методами исследования функционального состояния сетчатки являются определение остроты и поля зрения, свето- и цветоощущения, а также контрастной чувствительности и критической частоты слияния мельканий.

Исследуют также некоторые зрительные энтопические явления: феномен Гейдингера, феномен пятна Максвелла, механофосфен.

Феномен Гейдингера заключается в том, что при освещении глаза поляризованным светом в центре поля зрения появляются два треугольника, соединенные вершинами, что свидетельствует о сохранности функции макулярной области сетчатки. Феномен Гейдингера не возникает при патологических изменениях в макуле.

Феномен пятна Максвелла возникает при взгляде через голубой фильтр на ярко освещенный экран. При изменениях в области желтого пятна и ретробульбарном неврите этот феномен отсутствует.

Механическое раздражение сетчатки при надавливании на склеру в норме вызывает зрительное ощущение в виде появления темного пятна на стороне, противоположной давлению, - механофосфен. Он возникает только при сохранности нейрорецепторов сетчатки и проводящих зрительных путей. Отсутствие механофосфена указывает на патологические изменения в сетчатке или зрительном нерве.

Для объективной оценки состояния сетчатки используют офтальмоскопию (прямой и обратный вид) в обычном и бескрасном свете. Нормальная сетчатка при исследовании в белом свете почти не отражает лучей и поэтому остается прозрачной и невидимой. Офтальмоскопия в сине-зеленом свете позволяет хорошо видеть структуру сетчатки.

Для оценки функционального состояния сетчатки и правильной диагностики ее заболеваний применяют электроретинографию, электроокулографию и исследование электрической чувствительности глаза. Электроретиногоамма и электроокулогоамма отражают состояние наружных слоев сетчатки, а электрическая чувствительность - ее внутренних слоев. Методом исследования состояния сосудистой сети глазного дна является флюоресцентная ангиография - фотографирование сосудов сетчатки и сосудистой оболочки глаза в динамике после их контрастирования раствором флюоресцеина, введенным внутривенно.

Патологические изменения в сетчатке проявляются в виде диффузных и очаговых помутнений, а также кровоизлияний и пигментации.

Диффузные помутнения больших или малых размеров придают сетчатке тусклый, серый цвет. Ограниченные очаги помутнения могут иметь различную форму, величину и цвет - белый, светло-желтоватый или голубовато-желтоватый. Располагаясь в слое нервных волокон, очаги принимают штрихообразную форму; в макулярной области образуют фигуру, напоминающую звезду. При локализации процесса в наружных слоях сетчатки наблюдается круглая форма и пигментация очагов.

Уменьшение воспалительного процесса сопровождается уплотнением очага (или очагов) на глазном дне, границы которого становятся более четкими. Старые хориоретинальные очаги имеют четкие границы, белый или серый цвет с отложением глыбок пигмента. В исходе заболевания в сетчатке остаются различной величины и формы хориоретинальные очаги.

Основные формы патологии сетчатки - это заболевания:

• нейроциркуляторного характера (ретинопатии);
• воспалительные заболевания (ретиниты);
• дистрофические ее изменения или дегенерации;
• новообразования;
• пороки развития;
• травматические повреждения.

Заболевания сетчатки проявляются снижением центрального и периферического зрения, нарушением свето- и цветоощущения, контрастной чувствительности, выпадениями в поле зрения, нарушением электрогенеза (ретинограмма, окулограмма, электрическая чувствительность). Характер этих нарушений и их выраженность зависят от локализации и распространенности патологического процесса в сетчатке.

При назначении лечения больным с различными заболеваниями сетчатки большое значение имеет установление этиологии процесса. В связи с этим необходимы тщательное клинико-лабораторное обследование больного и проведение специальных диагностических проб.

Наиболее часто патологические изменения сетчатки встречаются при сосудистых, воспалительных и дистрофических заболеваниях глаз. В ряде случаев патология сетчатки является следствием неблагополучия в общем состоянии организма больного.

Введение лекарственных веществ путем инстилляций глазных капель и закладывания мазей в конъюнктивальный мешок при патологии заднего отдела глаза и, в частности, сетчатки малоэффективно. Более действенно введение лекарств под конъюнктиву и в теноново (эписклеральное) пространство (при заболевании периферических отделов сетчатки) и ретробульбарно (при патологии экваториальных и центральных отделов сетчатки). Действенными оказываются также физиотерапевтические методы лечения: электрофорез и фонофорез лекарственных веществ, использование токов высокой частоты, магнитного поля, ультразвука. В некоторых случаях прибегают к фото- и лазер-терапии. Наряду с местным лечением большое значение имеет также введение лекарственных веществ внутрь, подкожно, внутримышечно и внутривенно.

B.И. Mopoзoв, A.A Якoвлев