Заболевания сосудистой оболочки глаза

Сосудистая оболочка глазного яблока (увеальный тракт) представляет собой слой своеобразной соединительной ткани, расположенной под склерой, содержащий густую сеть кровеносных сосудов, большое количество пигментных клеток и гладкие мышечные клетки.

В сосудистой оболочке морфологически и функционально различают три отдела: радужку, ресничное (цилиарное) тело и собственно сосудистую оболочку (хориоидею).

Снабжение глаза кровью осуществляется через глазную артерию. Этот сосуд диаметром около 2 мм является первой ветвью внутренней сонной артерии и отходит от нее сразу после выхода из пещеристой пазухи. Затем глазная артерия проходит в орбиту обычно вместе со зрительным нервом через зрительный канал клиновидной кости.

В глазу различают сосудистую систему сетчатки, образованную центральной артерией сетчатки, и сосудистую систему увеального тракта, которая образуется за счет длинных и коротких задних цилиарных артерий.

В образовании сосудистой сети цилиарной мышцы также принимают участие и передние цилиарные артерии. Такое раздельное кровоснабжение внутренних оболочек глаза из двух систем обеспечивает оптимальные условия для доставки кислорода и питательных веществ к нейроэпителию сетчатки и функционированию фоторецепторов (палочек и колбочек). Отток крови из СОСУДИСТОГО тракта происходит по ВОРТИКОЗНЫМ венам. Обычно имеются четыре вортикозные вены, расположенные несколько кзади от экватора глаза, где они проникают через склеру и затем впадают в вены глазницы. Часть крови из цили-арной мышцы оттекает через передние цилиарные вены.

Радужка - передний отдел сосудистой оболочки, в центре которой находится зрачок, играет роль диафрагмы, изменяющейся в зависимости от освещенности. В ней различают два слоя: передний - соединительнотканный, содержащий сосуды, и задний - эпителиальный, представленный двумя слоями пигментированных клеток, составляющих продолжение недифференцированной здесь сетчатки. Цвет радужки зависит от ее пигментного слоя и присутствия в строме крупных многоотростчатых пигментных клеток. В ткани радужки имеются две мышцы: сфинктер и дилататор зрачка. Кровоснабжение радужки осуществляется за счет задних длинных и передних цилиарных артерий, которые на границе с цилиарным телом формируют большой артериальный круг радужки.

Общность кровоснабжения радужки и цилиарного тела имеет значение в патологии. Изолированное воспаление только радужки (ирит) бывает редко, обычно воспалительный процесс захватывает радужку и цилиарное тело (иридоциклит).

Физиологическое значение радужной оболочки состоит в том, что она является своеобразной диафрагмой, регулирующей в зависимости от условий освещения поступление света внутрь глаза. Оптимальные условия для высокой остроты зрения наблюдаются при ширине зрачка 3 мм. Помимо этого, радужка участвует в ультрафильтрации и оттоке внутриглазной жидкости, а также обеспечивает постоянство температуры влаги передней камеры и собственной ткани за счет изменения ширины сосудов.

Иннервируется радужка чувствительными (цилиарными), двигательными (глазодвигательными) и симпатическими нервами. Сужение и расширение зрачка осуществляются глазодвигательным и симпатическим нервом. В случае поражения парасимпатических путей (глазодвигательного нерва) при сохранении симпатических отсутствует реакция зрачка на свет, конвергенцию и аккомодацию. Состояние зрачка отражает различные психоэмоциональные сдвиги в организме, а также заболевания определенных областей головного мозга, в которых проходят нервные волокна зрачковых рефлексов.

Цилиарное тело является продолжением радужки.

Цилиарное тело представляет собой замкнутое кольцо толщиной около 0,5 мм и шириной почти 6 мм, расположенное под склерой и отделенное от нее супрацилиарным пространством.

Оно содержит цилиарную (аккомодационную) мышцу, состоящую из гладких мышечных волокон. Цилиарное тело состоит из двух отделов: заднего - плоского и переднего - отростчатого.

От внутренней поверхности переднего отдела отходят 70-80 цилиарных отростков. К этим отросткам прикрепляются волокна цинновой связки, которые удерживают хрусталик. Каждый цилиарный отросток состоит из стромы с богатой сетью сосудов и нервов (чувствительных, двигательных, трофических), покрытой двумя листками пигментного и беспигментного эпителия. Задней границей цилиарного тела является зубчатая линия, где начинается собственно сосудистая оболочка и заканчивается оптически деятельная часть сетчатки.

Кровоснабжение цилиарного тела осуществляется за счет задних длинных цилиарных артерий и анастомозов с сосудистой сетью радужки и хориоидеи. Благодаря богатой сети нервных окончаний цилиарное тело очень чувствительно к любому раздражению. Основными функциями цилиарного тела являются выработка (ультрафильтрация') внутриглазной жидкости из крови и аккомодация. За счет секреторной функции эпителия цилиарное тело в известной мере способствует нормальной регуляции офтальмотонуса.

Собственно сосудистая оболочка (хориоидея) является задним отделом сосудистого тракта. Она располагается под склерой и занимает по протяженности 2/3 всего сосудистого тракта. Сосудистая система хориоидеи образована за счет задних коротких цилиарных артерий. В переднем отделе сосуды хориоидеи анастомозируют с сосудами большого артериального круга радужки, а в заднем - с капиллярной сетью зрительного нерва из центральной артерии сетчатки. Толщина хориоидеи в разных отделах различна - от 0,2 до 0,4 мм.

Между сосудистой оболочкой и склерой имеется перихориоидальное пространство, заполненное оттекающей внутриглазной жидкостью. Это пространство является дополнительным путем оттока водянистой влаги (увеосклеральный путь). Здесь обычно начинает развиваться отслойка переднего отдела сосудистой оболочки после полостных операций на глазном яблоке. Хориоидея имеет вид многослойного образования, содержит артериальные и венозные сосуды различного калибра. Наиболее крупные из них располагаются ближе к склере, в то время как капиллярный слой (хориокапиллярный) отделен от сетчатки лишь тонкой мембраной Бруха.

Строение хориокапилляров имеет особенности: от терминальных артериол (ветви задних коротких цилиарных артерий) хориокапилляры отходят почти под прямым углом, диаметр просвета хориокапилляров (в пределах 20 мкм) в несколько раз превосходит величину просвета капилляров сетчатки.

Как показали электронно-микроскопические исследования, между клетками эндотелия хориокапилляров имеются поры (фенестры) большого диаметра. Это обусловливает высокую проницаемость стенок хориокапилляров и создает возможность интенсивного обмена между пигментным эпителием сетчатки и кровью. Обмен осуществляется через мембрану Бруха.

Мембрана Бруха (стекловидная пластинка) толщиной 2-3 мкм отделяет хориокапиллярный слой сосудистой оболочки от пигментного эпителия сетчатки. Хориокапиллярный слой снабжает кровью наружные слои сетчатки, в том числе и фоторецепторы (палочки и колбочки), в которых непрерывно происходит восстановление зрительных пигментов, необходимых для зрения. Наиболее густая сосудистая сеть - в заднем отделе хориоидеи и макулярной области и бедная - в области выхода зрительного нерва из глаза и вблизи зубчатой линии. Изнутри к хориоидее прилежит оптическая часть сетчатки.

Вследствие отсутствия в хориоидее чувствительных нервов различные патологические процессы в ней протекают безболезненно.

Хориоидея принимает участие в питании стекловидного тела, наружных слоев сетчатки, в ультрафильтрации и оттоке внутриглазной жидкости, а также в поддержании нормального офтальмотонуса.

В сосудистой оболочке глаза могут развиваться различные патологические процессы: воспалительные, дистрофические (увеопатии), опухолевые, а также наблюдаются врожденные изменения чаще в виде колобом радужки, цилиарного тела и хориоидеи. Анатомическое строение и особенности кровоснабжения хориоидеи из задних коротких цилиарных артерий, а радужки и цилиарного тела - из передних и задних длинных цилиарных артерий способствуют тому, что передний и задний отделы увеального тракта поражаются патологическим процессом обычно раздельно. Соответственно этому могут развиваться передние увеиты или иридоциклиты и задние увеиты или хориоидиты.

Благодаря наличию сосудистых анастомозов между всеми отделами сосудистого тракта возможно также тотальное его поражение - панувеит или иридоциклохориоидит.

Передние увеиты (ириты, иридоциклиты) характеризуются такими симптомами, как перикорнеальная инъекция глазного яблока, изменения цвета радужки, сужение зрачка, вялая реакция зрачка на свет, полиморфные преципитаты на эндотелии роговицы, экссудат в передней камере, задние синехии, боль в глазу, снижение зрения. Отмечается болезненность при пальпации глаза. В зависимости от остроты, тяжести, длительности и этиологии процесса клиническая картина переднего увеита может быть многообразной и в ней не всегда имеются все симптомы.

Задние увеиты (хориоидиты) характеризуются появлением на глазном дне единичных или множественных очагов различной величины, формы и цвета, плоских или проминирующих с явлениями перифокального воспаления (отек, гиперемия). Часто в воспалительный процесс вовлекается сетчатка (хориоретинит), а нередко и диск зрительного нерва - папиллит. В зависимости от локализации хориоидальных очагов на глазном дне ухудшается острота зрения и появляются относительные и абсолютные скотомы в поле зрения. При хориоидите обычно боли в глазу не бывает и передний отрезок глаза не изменен.

B.И. Mopoзoв, A.A Якoвлев