Показания к рефракционным операциям

Показания к любому рефракционному вмешательству достаточно условны, т.к. рефракционные аномалии всех пациентов поддаются какому-либо обычному способу коррекции: очками, контактными линзами. Достоинства и недостатки их общеизвестны. Поэтому основную роль в принятии решения о необходимости рефракционной операции, за редким исключением, играют социальные факторы.

В современных условиях можно выделить три возрастные группы людей, у которых возникает желание избавиться от дополнительного способа коррекции.

В первой группе большинство составляют мужчины в возрасте 20-25 лет, т.к. этот возраст - начало профессиональной или спортивной карьеры, когда аномалии рефракции могут оказать существенное влияние на выбор будущей профессии.

Вторую группу составляют люди 30 с небольшим лет, как правило, социально благополучные. Основным побудительным мотивом для них являются трудности с ношением контактных линз либо, что бывает чаще, их раздражает зависимость от дополнительного способа коррекции. Для этой группы основной причиной выбора хирургической коррекции можно назвать желание улучшить качество жизни.

Третья группа - пациенты старше 40 лет, как правило, большинство из них составляют женщины. Близорукость в этой группе несколько выше, чем во второй. Это те, кто тоже хочет каких-либо изменений в своем образе жизни.

Преобладают пациенты первой группы.

Еще более условным является отбор по рефракционным показаниям. В эту группу можно отнести пациентов с частичной рефракционной амблиопией, высокой анизометропией и т.п., однако в этих случаях рефракционная хирургия является методом выбора, т.к. возможны другие, нехирургические способы коррекции. Таким образом, главным показанием к фоторефракционной операции можно считать желание пациента хорошо видеть без помощи каких-либо вспомогательных средств. Основная задача врача состоит в объяснении принципов операции, противопоказаний и характера возможных осложнений.

Гораздо проще выделить противопоказания к рефракционному вмешательству. Следует понимать, что не каждому пациенту возможно провести ФРК или ЛАСИК из-за анатомических особенностей, возраста, течения близорукости, сопутствующих заболеваний и тому подобных факторов. Нужно помнить о том, что отбор пациентов на ЛАСИК более строг по сравнению с отбором на ФРК. Как правило, пользуются следующими критериями:

1. Возраст не моложе 18 лет, предпочтительно старше 21 года, во избежание изменения рефракции, связанной с ростом глазного яблока. В некоторых случаях вопрос приходится решать индивидуально.
2. Рефракция должна быть стабильной в течение предшествующих 12-18 мес и более (допускаются колебания рефракции в этот период 0,25-0,5 D).
3. В зависимости от степени близорукости можно выделить четыре группы предпочтительных показаний:

• близорукость слабой и средней степени до -6 D, в этой группе возможно проведение как ФРК , так и ЛАСИК. Оба метода обеспечивают достаточно стабильный высокий результат;
• близорукость -6-15 D. В этой группе прогнозируемость результатов ФРК начинает снижаться. До -8 D ФРК еще может давать высокий рефракционный результат, а при большей степени возможна двухэтапная операция или ЛАСИК;
• близорукость -15-20 D. Эта группа пациентов достаточна спорна, многие офтальмологи считают более предпочтительным применение у них других рефракционных операций, а именно удаление прозрачного хрусталика или имплантацию факичной интраокулярной линзы;
• близорукость более -20 D. Эти пациенты-кандидаты на комбинированную операцию, например, ЛАСИК в сочетании с имплантацией интраокулярной факичной линзы. Есть чисто хирургические критерии оценки роговицы, которые включают анализ ее толщины, оптической силы, градиента перепада рефракции и т.д.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• монокулярность,
• эпителиально-эндотелиальная кератопатия (дистрофия), при которой количество эндотелиальных клеток меньше 1500-1800 на мм2,
• глаукома,
• катаракта,
• диабетическая ретинопатия, требующая панретинальной лазеркоагуляции,
• клиническая отслойка сетчатки,
• аутоиммунная патология и ревматоидные состояния - склеродермия, системная красная волчанка и т.д.,
• кератоконус (клинические и субклинические формы),
• выраженный синдром сухого глаза,
• выраженная диспозиция зрачка,
• келоиды кожи.

Для проведения ЛАСИК существуют несколько дополнительных противопоказаний:

• толщина роговицы в центре менее 450 мкм, оптическая сила менее 39 D и более 47 D, астигматический перепад в главных меридианах более 7 D,
• пациент с необычайно впалыми глазами,
• диаметр роговицы по любой оси должен быть не менее 10 мм.

Однако следует иметь в виду, что при большом навыке в хирургии часть дополнительных противопоказаний может иметь относительный характер.

В заключение необходимо отметить некоторые состояния, при которых проведение операции следует отложить:

• беременность и весь период кормления ребенка грудью,
• дистрофические изменения сетчатки, которые при развитии могут привести к ее отслойке. Операция проводится только после профилактической лазеркоагуляции,
• острые глазные и общие инфекции. Операция возможна только после наступления длительной и стойкой ремиссии.

Если после сбора анамнеза и обследования пациента врач не выявил противопоказаний, пациента можно готовить к проведению фоторефракционной операции.

B.B. Kypeнкoв