Патология стекловидного тела

Из всех бульбарных структур, пожалуй, наименее изученным остается стекловидное тело - живой гель, значение которого для жизни глаза так велико, что потеря 1/3 его объема (в результате травмы или полостной операции) ведет к атрофии глазного яблока, хотя утраченное стекловидное тело и замещается внутриглазной жидкостью.

Стекловидное тело на 98-99% состоит из воды, объемы свободной и связанной частей которой медленно и постоянно изменяются в связи с набуханием и отбуханием коллоида, входящего в состав его волокон. Кроме неорганических веществ (Са, Mg, Cl, S и др.), в стекловидном теле содержится 0,9-1,36% белка с преобладанием альбуминов. Помимо обычных аминокислот в фибриллах стекловидного тела есть клейкое гидрофильное вещество витрозин, муцин (в пространстве между фибриллами) и связанная с мукопротеидами гиалуроновая кислота, придающая высокую вязкость. Постоянство химического состава обеспечивает прозрачность и оптическую функцию стекловидного тела.

Обеспечивая обмен веществ в стекловидном теле, через него медленно диффундирует внутриглазная жидкость, оттекая затем по периневральным и периваскулярным пространствам плоской части цилиарного тела и прилежащей к ней хориоидеи, а также через центральную вену сетчатки.

Патологические процессы в стекловидном теле можно отнести к аномалиям развития, повреждениям и дистрофиям.

Основными симптомами заболеваний стекловидного тела являются его помутнения и снижение остроты зрения.

Большинство патологических изменений развивается вторично, в результате воздействия заболеваний прилежащих структур. Воспалительные и дегенеративные процессы в сосудистом тракте (особенно в цилиарном теле), сетчатке, травмы глаза и кровоизлияния изменяют химизм стекловидного тела, что приводит к агглютинации коллоидных мицелл и образованию волокон, пленок и помутнений.

Помутнения стекловидного тела (offuscati corporis vitrei) хорошо видны на красном фоне зрачка при исследовании в проходящем свете и имеют вид тонкой пыли, хлопьев, нитей, маленьких пленок. Они легко смещаются при движениях глаза, плавают, а иногда фиксированы тонкими нитями к диску зрительного нерва, сетчатке.

Нередко люди, преимущественно близорукие, жалуются на летающие мушки (mouches volantes) перед глазами. Это видимые форменные элементы в стекловидном теле, бросающие тени на сетчатку. Летающие мушки особенно заметны при движениях глаз и при взгляде на освещенную поверхность в виде темных пятнышек или нитей, не влияющих на остроту зрения. При осмотре в проходящем свете и офтальмоскопии они не обнаруживаются, чем и отличаются от истинных помутнений стекловидного тела. Лечению не подлежат.

Определенное значение имеют различные виды деструкции стекловидного тела. Изменение его структуры выявляют методом биомикроскопии. В частности, для нитчатой деструкции характерны разжижение стекловидного тела и наличие хлопьевидных помутнений в виде шерстяной пряжи или пряди тонких волокон. Нити серовато-белого цвета, извиты, пересекаются между собой, местами имеют петлеобразное строение. Это наблюдается часто в терминальной стадии близорукости, у пожилых людей при атеросклерозе. Патогенез нитчатой дистрофии, возможно, заключается в склеивании фибрилл стекловидного тела в результате старения и свертывания белка или деполимеризации гиалуроновой кислоты. Деструкция сопровождается отслойкой стекловидного тела.

Для зернистой деструкции стекловидного тела характерно наличие мельчайших зерен в виде взвеси серовато-коричневого цвета. Зерна откладываются на нитях остова. В основе зернистой деструкции лежит скопление пигментных клеток, лимфоцитов, мигрирующих из окружающих тканей. Зернистая деструкция возникает вследствие воспалительных процессов в сосудистой оболочке, после травм, отслойки сетчатки, при внутриглазных опухолях. Процесс нитчатой и зернистой деструкции в некоторых случаях обратим при терапии основного заболевания.

К своеобразной патологии стекловидного тела относится деструкция с кристаллическими включениями (synchisis scintillans) - серебряный и золотой дождь.

При движении глаза блестящие кристаллы перемещаются, мерцают наподобие золотых и серебряных блесток. Химический состав кристаллов изучен недостаточно. Известно, что холестеролу принадлежит немаловажная роль в их возникновении. Эта патология встречается в большинстве случаев в пожилом возрасте и у лиц, страдающих диабетом. Зрение при этом может не снижаться.

К дистрофическим изменениям следует отнести и отслойку и сморщивание стекловидного тела. Отслойка может быть передней, задней, боковой. Передняя отслойка стекловидного тела выявляется при осмотре щелевой лампой. Можно уловить частичное или полное отделение пограничного слоя стекловидного тела от задней капсулы хрусталика. При этом пространство между хрусталиком и стекловидным телом кажется оптически пустым. Передняя отслойка стекловидного тела наблюдается в преклонном возрасте, реже при увеитах и травмах. Значительно чаще встречается отслойка заднего пограничного слоя стекловидного тела от сетчатки и диска зрительного нерва. Задняя отслойка наблюдается при высокой миопии, у людей пожилого возраста. Она сопровождается более или менее выраженной ретракцией остова стекловидного тела. Задняя отслойка стекловидного тела может быть различной формы и протяженности. Чаще встречается полная отслойка стекловидного тела. Нередко она сопутствует или предшествует отслойке сетчатки. Стекловидное тело при задней отслойке отрывается от диска зрительного нерва, поэтому при исследовании как с помощью офтальмоскопа, так и особенно щелевой лампы можно увидеть овальное кольцо различной величины. Детали сетчатки при офтальмоскопии через это отверстие кажутся более четкими, чем при осмотре через соседние участки задних слоев стекловидного тела. Иногда при пролиферирующем ретините натяжение витреоретинальных шварт вызывает заднюю отслойку стекловидного тела с образованием отверстия треугольной формы.

Сморщивание стекловидного тела - наиболее серьезное проявление дистрофических изменений в нем. Уменьшение объема стекловидного тела и швартообразование наблюдаются после проникающих ранений глаза, внутриглазных операций, сопровождающихся выпадением значительного количества стекловидного тела, и при хронических увеитах.

Самые частые и существенные изменения в стекловидном теле наблюдаются при воспалениях увеального тракта и сетчатки. При иридоциклитах и хориоретинитах может отмечаться обильная серозная экссудация, создающая диффузное помутнение в стекловидном теле. Глазное дно в таких случаях видно как в тумане. Клеточные элементы экссудата, склеиваясь с другими продуктами воспаления, формируют хлопьевидные плавающие помутнения, различной формы и величины.

Из других видов патологических изменений стекловидного тела особого внимания ввиду тяжести процесса заслуживают кровоизлияния. Наличие крови в стекловидном теле носит название гемофтальма. Различают частичный и полный гемофтальм. Первыми признаками кровоизлияния в стекловидное тело являются снижение зрения вплоть до полной его потери и ослабление или отсутствие рефлекса глазного дна. Причинами кровоизлияний в стекловидное тело могут быть травмы, внутриглазные операции, гипертоническая болезнь, атеросклеротические изменения сосудов сетчатки, диабет, дистрофии и васкулиты сетчатки, опухолии хориоидеи.

Кровь в стекловидном теле может служить источником формирования шварт. Образование соединительнотканных тяжей способствует возникновению тракционной отслойки сетчатки.

Наиболее информативным способом выявления гемофтальма является биомикроскопия стекловидного тела и ультразвуковая эхография.

Лечение направлено на рассасывание гемофтальма. В свежих случаях рекомендуются госпитализация и постельный режим с бинокулярной повязкой. Показана терапия антикоагулянтами под контролем коагулограм-мы. Местно применяют дионин, подконъюнктивальные инъекции кислорода и фибринолизина. Внутримышечно вводят аутокровь, лидазу или хи-мотрипсин. В ряде случаев, если в первые 10 дней кровоизлияние не рассасывается, рекомендуется хирургическое вмешательство - витреоэктомия.

При преретинальных кровоизлияниях остов стекловидного тела свободен от крови. Такие кровоизлияния рассасываются быстрее интравитреальных.

Примером паразита в стекловидном теле может быть цистицерк, являющийся финной свиного цепня, заносится в глаз с током крови из стенки желудка, попадая сначала через сосуды хориоидеи под сетчатку, а затем, пробуравливая ее, - в стекловидное тело.

Цистицерк выглядит как кистевидное мерцающее образование с зеленоватым оттенком. Иногда можно заметить перистальтические движения паразита.

В стекловидном теле зародыш цистицерка свободно перемещается, иногда на некоторое время фиксируется к сетчатке в различных ее участках. При биомикроскопическом исследовании отчетливо видна головка паразита с характерными присосками.

Консервативные методы лечения неэффективны. Паразит подлежит удалению оперативным путем, ибо длительное пребывание его в глазу может вызвать явления пролиферирующего ретинита и заметное снижение зрения. Место нахождения цистицерка в глазу определяют офтальмоскопически.

Pexлoвa C.A.