Принципы лечения содружественного косоглазия

К поступлению в школу ребенок должен быть избавлен от косоглазия, и оптимальным результатом лечения считается вариант, когда достигнута ортофория (правильное положение глаз), устранена амблиопия (восстановлена острота зрения), восстановлены утраченные или сформированы прежде отсутствующие бинокулярные связи, то есть получено бинокулярное зрение. Для достижения такого результата требуется решить ряд задач, что в полном объеме не всегда оказывается возможным.

Лечение косоглазия следует начинать сразу после его обнаружения, а своевременность обнаружения зависит и от родителей, и от организации профилактической работы с детьми.

Во-первых, после объективного определения рефракции ребенку следует назначить корригирующие очки для постоянного ношения.

При аккомодационном косоглазии одной этой меры порой бывает достаточно, чтобы ликвидировать его и создать условия для развития бинокулярного зрения.

При частичном аккомодационном косоглазии ношение очков также в той или иной степени способствует его исправлению.

При неаккомодационном косоглазии корригирующие стекла не изменяют положения глаз, но тем не менее при аметропии и в этом случае необходимо проводить коррекцию. Постоянное ношение очков при неаккомо-Дационном косоглазии препятствует присоединению аккомодационного кмпонента, а также увеличивает остроту зрения, что оказывает косвенное положительное воздействие при лечении косоглазия. Очками дети могут пользоваться с 9-10-месячного возраста, а назначение контактных линз возможно с самого рождения.

Кроме использования очков с целью оптической коррекции, при косогглазии применяют и призматические стекла, главным образом, в случаях упорной диплопии, но, перемещая изображение предмета на фовеальную Область сетчатки, они способствуют и уменьшению или устранению угла "косоглазия, и восстановлению бинокулярного зрения. Удобны съемные пластиковые френелевские призмы, которые используются вместе с обычными очками. Необходимо систематическое наблюдение за положением, а также соответствием меняющейся рефракции и силы корригирую стекол.

Параллельно коррекции аметропии проводят лечение амблиопии. Самым простым, широко распространенным, известным свыше 200 лет способом восстановления функции косящего глаза является включение его в работу за счет выключения из акта зрения второго, лучше видящего глаза - прямая окклюзия. Выключение производят в течение многих месяцев. Однако, если острота зрения не имеет тенденции к возрастанию в ближайшие 3-4 недели после начала окклюзии, то в дальнейшем она уже не приводит к успеху и ее прекращают.

Прямая окклюзия была первым методом плеоптического (греч. pleop - больше) лечения - так называется система мероприятий для повышения остроты зрения амблиопичного глаза, включающая целый арсенал методов, показания и последовательность использования которых выбирает лечащий врач-офтальмолог.

Так как лечение амблиопии носит специальный характер, рассмотрение каждого из плеоптических методов не входит в задачу настоящего руководства, как и освещение методов ортоптического лечения, которое включает систему упражнений, в том числе и аппаратных, по развитию фузии и восстановлению бинокулярного зрения. Ортоптическое лечение можно применять при остроте зрения косящего глаза не менее 0,3 на фоне продолжающегося лечения амблиопии.

Если после применения комплекса плеопто-ортоптических методов лечения косоглазие не ликвидируется, прибегают к оперативному вмешательству. Его целесообразно осуществлять через 1,5-2 года после начала функционального лечения косоглазия, но в отдельных случаях (при больших углах косоглазия) хирургическое вмешательство может предшествовать плеопто-ортоптическому лечению. Ранняя операция показана и при врожденном косоглазии.

Оперативное вмешательство по поводу косоглазия заключается или в ослаблении действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз), или, наоборот, в усилении действия слабой, т. е. противоположной мышцы. Объем и характер вмешательства выбирают в зависимости от состояния глазодвигательного аппарата, угла косоглазия и возраста больного. Во многих случаях приходится прибегать к комбинированным операциям как на сильной, так и на слабой мышце, вмешательствам на обоих глазах, производить хирургическое исправление косоглазия в несколько этапов.

Сразу после заживления в послеоперационном периоде снова необходимо проводить ортоптическое лечение, направленное на восстановление и укрепление бинокулярного зрения, иначе косоглазие может рецидивировать. Таким образом, достижение устойчивого правильного положения глаз требует нередко ортопто-хирурго-ортоптического лечения, естественно, после лечения амблиопии.

Перспективным методом восстановления бифовеального слияния является позже других предложенный метод диплоптики. Его применяют при правильном положении глаз, достигнутом любым - консервативным или хирургическим - путем. Сущность метода состоит в том, что с помощью, например, приставления к глазам призм создаются условия двоения, которое служит стимулом для фузии - бифовеального слияния изображений. Диплоптические упражнения как бы воскрешают физиологическую способность глаза преодолевать двоение и тем самым позволяют восстановить механизм бификсации - основу нормального бинокулярного зрения.

Медикаментозное лечение, наряду с плеопто-ортопто-диплоптическим и хирургическим, показано преимущественно при неаккомодационном и смешанном косоглазии и направлено на восстановление и улучшение функций нервных структур и в первую очередь - проводимости нервных волокон. Поэтому назначаются такие препараты, как витамин В1, галан-тамин, нивалин, глютаминовая кислота, прозерин, дибазол в стимулирующих дозах, а также средства общеукрепляющего действия. Медикаментозная терапия способствует улучшению состояния как сенсорной, так и моторной сферы, увеличению подвижности глаз и фузионных резервов, уменьшению угла косоглазия и нистагмоидных толчков. Имеют значение режим зрительной работы на близком расстоянии, освещенность при чтении и пр.

В среднем для развития бинокулярного зрения требуется 2-3 года. Сроки лечения зависят от вида косоглазия, времени его возникновения, длительности существования, общего состояния больного, наследственных и других факторов.

В нашей стране была создана стройная система борьбы с косоглазием и дисбинокулярной амблиопией у детей. Функционировали республиканские, областные, городские детские врачебные кабинеты охраны зрения, специализированные ясли, детские сады, санатории, пионерские лагеря (или спецгруппы в них) для детей, страдающих в первую очередь косоглазием и амблиопией, а также некоторыми другими глазными заболеваниями (прогрессирующая близорукость и пр.). В настоящее время продолжают функционировать многие из названных структур и учреждений, где проводится длительное ортопто-плеопто-диплоптическое и медикаментозное лечение детей с косоглазием и амблиопией как в качестве самостоятельного метода, так и в до- и послеоперационном периодах.

К тяжелым, очень трудно поддающимся лечению нарушениям движений глазных яблок следует отнести нистагм (дрожание глаза) - спонтанные колебательные движения глазных яблок, вызванные центральными или местными причинами. Нистагм по направлению может быть горизонтальным, вертикальным и вращательным, по виду - маятникообразным, толчкообразным и смешанным.

Из местных причин в основе нистагма лежат различные изменения глаз врожденного или приобретенного (в раннем детстве) характера, приводящие к низкому зрению и нарушению макулярной фиксации. Из общих причин возникновения нистагма можно назвать поражения различного происхождения таких участков головного мозга, как варолиев мост, мозжечок, гипофиз, продолговатый мозг и др.

Больных беспокоит не столько сам нистагм, сколько низкое зрение, практически не поддающееся улучшению. С возрастом возможно уменьшение нистагма.

Лечение самого нистагма чаще всего безуспешное, так как не только устранить, но даже и установить причину его бывает невозможно. При невозможности ее установления или устранения целесообразно плеоптическое и медикаментозное (витамины группы В, но-шпа, инстилляции 1 % раствора мезатона и др.) лечение, могущее повести к повышению зрительных функций и некоторому уменьшению амплитуды нистагма. В ряде случаев (в основном при горизонтальном нистагме) удается добиться благоприятного исхода путем миопластических операций.

Pexлoвa C.A.