Устранение последствий косоглазия

Вне зависимости от вида косоглазия при нем возникают такие элементы патогенеза нарушения бинокулярного зрения, которые исключают возможность исправления косоглазия и трудно поддаются лечению. Их сущность состоит в приспособлении для освобождения от двоения при зрении двумя глазами. Различают два типа такого приспособления: образование скотомы торможения и развитие аномальной корреспонденции сетчаток.

Скотома торможения, по современным представлениям, - основная и наиболее типичная форма приспособления бинокулярной зрительной системы к неправильному положению глаз.

Она выражается в подавлении изображения в одном из глаз (косящем) и наблюдается лишь при зрении обоими глазами. Как только фиксирующий глаз выключается из акта зрения (например, прикрывается ширмой), скотома исчезает, и центральное зрение в косящем глазу восстанавливается; поэтому скотому торможения и называется функциональной.

При монокулярном косоглазии постоянно существующая скотома торможения у большинства больных рано или поздно приводит к более или менее значительному снижению зрения косящего глаза, несмотря на отсутствие изменений на глазном дне. Такое снижение зрения косящего глаза без видимых органических поражений обозначается как амблиопия от неупотребления, или дисбинокулярная амблиопия.

Амблиопия наблюдается в 60-80 % случаев монолатерального и билатерального постоянного содружественного косоглазия, причем примерно у половины при этом острота зрения не превышает 0,1. При тяжелой амблиопии острота зрения нередко составляет сотые доли единицы. Чем в более раннем возрасте возникает амблиопия и чем дольше она существует, тем более низкой оказывается острота зрения.

При альтернирующем косоглазии, когда функциональная скотома переводит с одного глаза на другой, амблиопия, как правило, не развивается.

Низкая острота зрения косящего глаза может быть не только следствием косоглазия (из-за амблиопии), но и причиной так называемого "вторичного косоглазия", когда один глаз обладает значительно более низкой остротой зрения, чем второй, при котором невозможно слияние изображений, поэтому он не участвует в бинокулярном зрении и при длительном существовании такого положения может отклоняться, как правило, к виску. Причины низкой остроты зрения при этом могут быть самыми различными (изменения со стороны глазного дна, роговицы, помутнение хрусталика и пр.).

Дисбинокулярную амблиопию подразделяют на две группы: амблиоЯию с правильной и амблиопию с неправильной фиксацией. Деление амблиопии на указанные группы имеет большое практическое значение, определяя лечебную тактику в борьбе за восстановление зрения.

Под амблиопией с правильной фиксацией понимают способность косящего глаза при выключении второго фиксировать рассматриваемый объект центральной ямкой, при амблиопии с неправильной фиксацией - фиксирование предмета осуществляется нецентральным (нефовеальным) участком сетчатки, так называемой ложной макулой, которая формируется потому, что при отклонении глаза в нем постоянно подвергается раздражению один и тот же участок сетчатки (в случае постоянного угла Косоглазия и в зависимости от него).

Состояние фиксации при амблиопии определяют на большом безрефлексном офтальмоскопе или с помощью ручного электрического фиксационного офтальмоскопа. Прикрыв здоровый глаз обследуемого, его просят фиксировать косящим глазом конец фиксационной иглы или метку. В Случае сохранения правильной фиксации тень от метки совпадает с областью центральной ямки; при неправильной фиксации тень расположится в Каком-то другом участке сетчатки.

При этом между центральной ямкой некосящего глаза и участком, на который падает изображение объекта в косящем глазу (ложной макулой), может возникать новая функциональная связь, позволяющая видеть двумя глазами и избавляющая от диплопии. Этот этап (или вид) приспособительной реакции называют аномальной корреспонденцией сетчаток (АКС). Этот феномен развивается обычно при небольшом угле косоглазия (до 5-10°), когда происходит слияние фовеального изображения одного глаза с парафовеальным изображением другого - так называемое асимметричное бинокулярное зрение, наблюдающееся, по последним данным, у 3-5 % больных.

Чаще АКС обнаруживают при альтернирующем косоглазии и тогда эксцентричная фиксация может возникать на обоих глазах: наблюдается поочередная корреспонденция одного глаза (фиксирующего) с псевдомакулой другого, причем находят, что АКС образуется тем быстрее и легче, чем выше острота зрения и меньше угол косоглазия. Наличие АКС при альтернирующем косоглазии не исключает существования при нем и центральной функциональной скотомы, но она обычно невелика и, по-видимому, поэтому не препятствует возникновению АКС.

При значительном косоглазии (35 ° и больше) АКС не формируется в связи с восприятием объектов в косящем глазу малочувствительным периферическим участком сетчатки с низкой остротой зрения, не позволяющей возникающее здесь нечеткое изображение использовать для бинокулярной проекции. При больших углах отклонения возникает скотома подавления с последующим развитием амблиопии.

Но стремление получить единое представление о рассматриваемых предметах обоими глазами может, видимо, создавать какое-то подобие АКС даже в случаях значительных углов отклонения.

Следует заметить, что по вопросу об АКС имеются значительные разногласия, и различные авторы порой вкладывают в понятие АКС неодинаковый смысл, а некоторые вообще отрицают существование такого феномена.

Вопрос о механизме аномальной корреспонденции сетчаток не ясен и требует, как и многие другие проблемы косоглазия, дальнейшего изучения. Накопленные к настоящему времени наблюдения позволяют считать, что содружественное косоглазие развивается на основе комплекса факторов, неодинаковых в каждом конкретном случае, поэтому максимальное выяснение возможных причин, ведущих к нарушению бификсации так важно для профилактики и лечения содружественного косоглазия, которое может быть успешным лишь в том случае, если при условии индивидуальности будут четко соблюдаться его кардинальные принципы. Лечение содружественного косоглазия требует длительного времени, должно включать несколько этапов и требует последовательности и терпения и от врача, и от родителей больного ребенка. Осуществляется оно не просто офтальмологом, а специально подготовленным в вопросах лечения косоглазия, но врач общей практики или педиатр обязаны выполнять те конкретные назначения, которые им поручает специалист, а потому должны быть знакомы с принципами лечения этого страдания.

Pexлoвa C.A.