Заболевание глаз - трахома

Заболевания глаз, которые теперь считаются хламидийными, были известны с глубокой древности, но этиология их была определена после того, как несколько лет назад окончательно решился вопрос о таксономии хламидий с признанием их как самостоятельного вида микроорганизмов - Chlamydia trachomatis. К ним относятся возбудители трахомы, конъюнктивита с включениями (паратрахома) и венерической лимфогранулемы. Хламидий - мелкие внутриклеточные паразиты с весьма своеобразным ходом развития, в процессе которого они проявляют свойства вирусов и бактерий. Размножаясь в эпителиальных клетках, хламидий образуют в цитотоплазме скопления мелких частиц, обозначаемые как внутриклеточные включения или тельца Гальберштедтера - Провачека.

Существуют две основные формы хламидийных заболеваний глаз: трахома, вызываемая штаммами хламидий А-С, и паратрахома, или конъюнктивит с включениями, вызываемый штаммами Д-К.

Нигде, кроме конъюнктивы человека, возбудитель трахомы существовать не может, поэтому трахомой болеют только люди и единственным резервуаром возбудителя трахомы в природе является конъюнктива переболевших трахомой. Заражение происходит путем переноса отделяемого с больного глаза инфицированными руками, а также через предметы домашнего обихода при общем пользовании ими (полотенце, подушка, банный таз и пр.). Инкубационный период около 2 недель.

Трахома - социальная болезнь, распространяющаяся в условиях скученности обитания бедного, малокультурного, неграмотного населения. В настоящее время по оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире около 500 млн. больных трахомой, из них свыше 80 млн. слепых и частично утративших зрение. Больше всего трахома распространена в экономически отсталых странах Азии, Африки и Латинской Америки.

Высокой была заболеваемость трахомой и в дореволюционной России. В СССР трахома ликвидирована в 60-х годах. Это одно из самых значительных достижений советского здравоохранения, результат большой и хорошо организованной работы, проведенной медицинскими работниками и широкой общественностью под руководством партийных и советских органов. Опыт борьбы с трахомой в СССР используется ВОЗ во многих странах.

Трахома - первично хроническое инфекционное воспалительное заболевание век, конъюнктивы, слезных органов и роговицы, являющееся одной из главных причин слепоты в эндемичных регионах. Трахоматозный конъюнктивит характеризуется реакцией аденоиднои ткани с образованием фолликулов и гиперплазией сосочков, которые в процессе распада и перерождения всегда замещаются рубцами, но, кроме того, в своей пато-морфологической картине имеет существенное отличие от других конъюнктивитов - диффузную воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки. Инфильтрация с последующим рубцеванием имеет место и при всех других локализациях воспаления.

Так как трахома, будучи первично хроническим заболеванием, начинается постепенно и незаметно, то нередко выявляется случайно при профилактических осмотрах. По клиническим проявлениям и течению трахома весьма вариабельна. Бывают и легкие, разворачивающиеся преимущественно в конъюнктиве, доброкачественные по исходам формы заболевания. Но гораздо чаще болезнь тянется упорно, годами, с ремиссиями и обострениями, с выраженным воспалением во всех поражаемых трахомой структурах, и что очень существенно - в роговице, а также с возникновением осложнений.

Тяжесть, распространенность и течение процесса зависят как от вирулентности возбудителя и его взаимодействия с микрофлорой конъюнктивы, так и от общего состояния и сопротивляемости организма. Хронические инфекции, глистные инвазии, истощение всегда отягощают течение .болезни.

В течении трахомы выделяются четыре стадии. Субъективных ощущений, особенно на начальном периоде болезни, может и не быть, но иногда больные отмечают чувство тяжести в веках, ощущение засоренности глаз песком. Трахоматозный процесс чаще начинается с верхней переходной складки. При этом вследствие пролиферации клеточных элементов аденоидной ткани конъюнктива утолщается, гиперемируется, приобретая характерный вишнево-багровый оттенок. Затем в толще инфильтрированной конъюнктивы появляются фолликулы в виде глубоко сидящих, студенисто-мутных, крупных зерен. Поверхность слизистой оболочки становится неровной, бугристой, откуда и произошло название болезни (греч. trahys - шероховатый). С переходных складок процесс распространяется на конъюнктиву хряща, но в связи с более плотным ее строением фолликулы здесь мельче. Чаще наблюдается гипертрофия сосочков, придающая конъюнктиве бархатистый вид, напоминающий слизистую оболочку языка. Эта стадия обозначается как трахома-1.

При переходе во вторую стадию (трахома-2) инфильтрация увеличивается, конъюнктива переходных складок выступает в виде валиков, напоминая петушиные гребешки. Увеличиваются количество и размеры фолликулов, они начинают тесно прилегать друг к другу и даже сливаться. Особенно обильны фолликулы на верхней переходной складке.

В этой же стадии процесс распространяется на веки, слезные органы (что клинически проявляется воспалением краев век, тарзитом, каналику-литом и дакриоциститом) и роговицу.

В отечном лимбе сверху появляются округлые инфильтраты, окруженные тонкими сосудистыми петлями - лимбальные фолликулы. После их рассасывания образуются углубления (ямки Герберта или глазки Бонне).

Инфильтрация с врастающими в нее конъюнктивальными сосудами распространяется на верхний сегмент роговицы, который становится мутным, утолщенным. Такое поражение роговицы называется трахоматозным паннусом (от греч. pannus - занавеска). По степени выраженности инфильтрации и васкуляризации различают тонкий, сосудистый и мясистый паннус. Паннус является специфическим проявлением трахомы и имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Описанные изменения характеризуют активный период трахомы.

Ближе к завершению второй стадии трахомы (трахома-2) с распада фолликулов и замещения их соединительной тканью наступает регрессивный период, поэтому в проявлениях этой стадии имеют место не только уже описанные изменения, но и рубцы в небольшом количестве.

В третьей стадия трахомы (трахома-3) фолликулов в конъюнктиве уже нет, они заместились рубцами, но еще сохраняется инфильтрация как признак незавершившегося воспаления.

Далее третья стадия развивается в виде прогрессирующего процесса рассасывания инфильтрации и рубцевания не только в конъюнктиве, но и во всех других тканях и структурах, где протекает воспаление.

С исчезновением всех признаков воспаления, когда уже нет инфильтрации, а остались только рубцы, трахома переходит в четвертую стадию (трахома-4) -стадию исходов или последствий трахомы, которые определяются как раз Рубцовыми деформациями в участках бывшего воспаления и могут вариировать от небольшого количества рубцов в конъюнктиве, которые замечаются лишь по измененному ходу сосудов в ней, до ксероза роговицы и конъюнктивы глазного яблока с исходом в слепоту.

Рубцевание при воспалении краев век может приводить к трихиазу (неправильный рост ресниц в сторону глазного яблока ) и мадарозу (прекращение их роста вплоть до полного облысения'века). Неправильно растущие ресницы постоянно раздражают глазное яблоко, травмируют роговицу, что может вызвать повреждение эпителия и кератит, а при внедрении гноеродной флоры даже гнойную язву со всеми вытекающими последствиями.

Вследствие рубцевания конъюнктивы и хряща развивается корытообразное искривление последнего и заворот века - энтропиен, при котором край века обращен к глазному яблоку, что в сочетании с трихиазом особенно травматично для роговицы. Укорачиваются конъюнктивальные своды, между конъюнктивой век и конъюнктивой глаза могут формироваться сращения - симблефарон.

Из-за рубцовой деструкции гибнут функционально активные элементы конъюнктивы - бокаловидные клетки и дополнительные слезные железы, развивается ксероз (высыхание) роговицы и конъюнктивы с кожистым перерождением эпителия, который становится ороговевающим,- одно из наиболее тяжелых последствий трахомы, ведущее к слепоте.

Рубцевание в слезоотводящих путях неизбежно ведет к хроническому гнойному дакриоциститу.

Исходы, или последствия, трахомы не следует путать с осложнениями, возникающими в процессе ее течения.

Особенного внимания требуют два из них - острый банальный конъюнктивит и гнойная язва роговицы. Если при трахоме отделяемого из конъюнктивы практически нет, то обильное отделяемое при первом осложнении способствует распространению возбудителя трахомы, поэтому и велико эпидемиологическое значение банального конъюнктивита, возникающего на фоне трахоматозного процесса.

Гнойная язва роговицы в этих обстоятельствах течет тяжелее и чаще приводит к слепоте из-за перфорации и распространения гнойного воспаления на глубокие структуры глазного яблока.

Pexлoвa C.A.