Лечение близорукости

Для лечения близорукости применяются многочисленные средства и методы.

Прежде всего необходимо подчеркнуть, что лечение близорукости направлено не на ликвидацию или уменьшение степени миопии (это делается лишь в показанных случаях и нечасто), а на остановку или замедление прогрессирования заболевания и профилактику его осложнений.

Первым вопросом, который приходится решать врачу по отношению к миопу, является вопрос о коррекции близорукости. Казалось бы, наилучшей должна быть полная коррекция миопии: превращение ее в эмметропию. Длительное время так и делалось. Однако наблюдения показали, что полная коррекция близорукости далеко не всегда останавливает ее прогрессирование. Больше того, по данным ряда авторов, миопия растет даже быстрее, чем в случаях без коррекции. С точки зрения наличия у миопов ослабленной цилиарной мышцы, такое явление вполне закономерно.

Поэтому в настоящее время при подборе очков близоруким вопрос о коррекции решается индивидуально. При стационарной миопии (особенно слабой и средней степени) целесообразна ее полная (или почти полная) коррекция - назначение одних и тех же стекол для постоянного ношения. Так как при стационарной близорукости, если и существует некоторая слабость ресничной мышцы, то не такая, чтобы приводить к спазму (напряжению) аккомодации; с другой стороны, ослабленность мышцы служит здесь, по-видимому, следствием миопии.

При слабости аккомодации (и склонности цилиарной мышцы к спазму, равно как и при прогрессирующей близорукости), для близи принято назначать вторую пару очков, на 1,0-2,0-3,0 дптр. меньше или прописывание бифокальных стекол: полная или почти полная коррекция для дали и неполная - для близи.

При высокой близорукости полная коррекция больными часто не переносится и им даже для дали приходится рекомендовать более слабые по сравнению со степенью близорукости очки. Значительно лучше назначение многим из таких лиц гидроколлоидных контактных линз.

При наличии у миопов мышечной астенопии, для исключения несоответствия между аккомодацией и конвергенцией, обычно назначают полную или почти полную коррекцию.

Нельзя не коснуться назначения при близорукости бифокальных сферопризматических очков - БСПО, которые в последние годы рекламируют едва ли не как панацею при миопии, якобы излечивающие ее.

При близорукости призмы предназначены для устранения конвергенции глазных яблок, благодаря чему ребенок при зрении вблизи не сводит их к тексту, освобождая от нагрузок за счет призматического действия очковых стекол внутренние прямые мышцы глаза. Читая, он смотрит таким образом как бы вдаль. Но, помимо призматических стекол в БСПО, нередко вводятся также другие линзы (в том числе, иногда собирательные) - низ очков, которые дают возможность выключить для зрения вблизи еще и аккомодацию. Тогда создается полная иллюзия зрения вдаль: ни ресничные, ни внутренние прямые мышцы во время чтения не напрягаются (разумеется, с учетом оговорок, сделанных в главе о рефракции).

Верх очков предназначен для зрения вдаль и содержит стекла, полностью или частично корригирующие миопию.

Понятно, что комбинация призматических, рассеивающих и собирательных линз в БСПО может быть весьма разнообразной и меняться в процессе ношения их ребенком в зависимости от степени близорукости, объема аккомодации, корригированной остроты зрения, зрительного комфорта.

Теоретической посылкой для использования БСПО служит представление о непосильной нагрузке на аккомодационный и конвергенционный аппараты глаза ребенка при зрительной работе на близком расстоянии, которая способствует развитию адаптационной миопии. То есть эта посылка согласуется с позицией о слабости ресничных мышц и последующим механизмом возникновения и прогрессирования близорукости.

По сообщениям Ю.А. Утехина, А.В. Гопаловой и др., у близоруких детей БСПО препятствует усилению, а то и появлению миопии. Вместе с тем ряд авторов отрицают положительное влияние БСПО на возникновение и рост близорукости (Э.С. Аветисов, А.И. Горбань, О.А. Джалиашвили и др.).

Здесь, думается, нет противоречия. По-видимому, у части детей-миопов БСПО, снимая мышечную нагрузку, может замедлить и даже остановить прогрессирование близорукости. Однако вряд ли таких детей много. Ведь БСПО, выключая аккомодационную мышцу из работы глаза, может оказывать отрицательное воздействие на отток водянистой влаги через трабекулу и способствовать росту офтальмотонуса, о роли которого в патогенезе миопии речь уже шла. Иными словами, БСПО, как представляется, способно, оказать на близорукий глаз влияние, противоположное ожидаемому. С другой стороны, длительное ношение БСПО ведет к детренированности мышц глаза, обеспечивающих аккомодацию и отчасти конвергенцию, что в принципе противоречит современным взглядам относительно воздействий на мышечные системы организма. В указанном смысле неполная (а с восстановлением силы ресничных мышц - полная) коррекция миопии, на наш взгляд, более предпочтительна при назначении очковых стекол близоруким детям.

Таким образом, использование БСПО требует, по нашему мнению, строгих показаний, которые, к сожалению, пока недостаточно разработаны, и в этом направлении нужны дополнительные исследования.

Второй вопрос, встающий перед врачом, - вопрос о целесообразности назначения лечения близорукому ребенку. При слабой и средней степени стационарной миопии (а в ряде случаев и высокой) при отсутствии изменений на глазном дне лечения не требуется, и врач может ограничиться подбором близорукому соответствующих очков.

В лечении нуждается лишь прогрессирующая близорукость и та стационарная, которая сопровождается теми или иными изменениями со стороны оболочек глаза, в первую очередь, сетчатки и хориоидеи.

Наконец, третий вопрос: как лечить?

Методы лечения близорукости могут быть консервативными, хирургическими и комбинированными. Лечение (и медикаментозное и оперативное) подразделяют также (хотя до известной степени условно) на патогенетическое, воздействующее на те или иные звенья в предполагаемом механизме развития миопии, и симптоматическое, направленное на ликвидацию отдельных симптомов, возникающих при миопии. Последнее менее научно обосновано, но тем не менее дает тоже положительные результаты.

К патогенетически ориентированной терапии принадлежат способы, влияощие на аккомодацию: снимающие напряжение ресничной мышцы, повышающие ее работоспособность, устраняющие слабость, увеличивающие объем аккомодации. Сюда относятся: тренировка цилиарных мышц путем их сокращения и расслабления с помощью попеременного воздействия на глаза вогнутых и выпуклых стекол, использование призм, "микрозатуманиваний", "стеклянного атропина", перевода взора с ближнего на дальний предмет, "глазная гимнастика" в виде движения глаз во все стороны, что оказывает влияние на внутренние прямые мышцы, "ведающие" конвергенцией и др.; назначение в виде инстилляций таких средств как 0,05% раствор пилокарпина, 1% раствор мезатона, 2% раствор эфедрина (1-2 раза в сутки, иногда через день) и пр., после закапывания которых (особенно двух последних) восстанавливается на некоторое время нормальная работа ресничных мышц.

В последнее время предложен новый спороб патогенетически ориентированного медикаментозного лечения прогрессирующей близорукости слабой и средней степеней (А.П. Нестеров, В.И. Лапочкин, А.В. Свирин). Он заключается в применении препаратов, снижающих продукцию водянистой влаги (при этом офтальмотонус в среднем уменьшается на 1/3 от исходного при неизменности гемодинамики), в сочетании с холинолитиками кратковременного действия.

При более высокой миопии независимо от механизма ее развития, когда аккомодация при работе вблизи "не включается", перечисленные методы лечения, исключая, может быть, последний, теряют смысл. И в таких случаях (допустим, при близорукости выше 6,0 Д) ограничение времени зрительной нагрузки (при неполной коррекции) диктуется не тем, что при чтении "устает" слабая ресничная мышца (она не работает), а иными факторами: воздействием на оболочки "возмущений" жидкости под влиянием движений глаз, конвергенции, давлением наружных мышц на глазное яблоко и т.п.

В детской офтальмологической практике, где у подавляющего числа близоруких детей (до 80 и более) обнаруживаются ослабленные резервы аккомодации, способы лечения, воздействующие на нее, могут рекомендоваться практически почти всегда. При стойком восстановлении аккомодационной способности лечение прекращается, и ребенку может быть назначена, если у него все-таки развивается истинная близорукость, полная коррекция миопии для дали и близи.

Патогенетически ориентированная терапия применяется не только при аккомодативной, но и других видах близорукости. Здесь она направлена главным образом на укрепление измененной склеры, на регуляцию гемодинамики и вообще обменных процессов в глазу, на улучшение трофики всех его оболочек.

К симптоматическим средствам лечения миопии относятся гемостатические (викасол, аминокапроновая кислота, дицинон и т.д.) и рассасывающие (йодистый калий и натрий, дионин, кислород), а также препараты осмотического действия (глицерин, гипертонические солевые растворы и т.п.) и десенсибилизирующие (димедрол, кортикостероиды и пр.).

Из хирургических способов лечения к патогенетически ориентированным относится, в первую очередь, укрепление задней стенки глазного яблока различными биологическими материалами: ауто - и аллогенной фасцией бедра, аллосклерой, твердой мозговой оболочкой, коллагеном, свежими и консервированными элементами аутокрови и пр. Мы, например, с успехом употребляем аллосклеру, консервированную в натуральном меде до года и дольше и укрепляем не только заднюю, но и наружную область склеры.

Существует ряд модификаций вмешательств, но суть их одна: укрепление капсулы глаза за счет ее утолщения.

B. Г. Aбpaмoв

Заболевания глаз у детей, подробнее...