Передняя ишемическая нейропатия

Передняя ишемическая нейропатия чаще развивается остро на фоне состояний, ведущих к системной артериальной гипотензии (утром после сна, после горячей ванны и т. д.). В некоторых случаях отмечаются предвестники заболевания - легкое периодическое затуманивание зрения, боль за глазом, сильная головная боль, потливость.

Острота зрения нередко падает до сотых единицы. У больных с сохраняющимся высоким артериальным давлением незначительно сниженное зрение в начале заболевания продолжает ухудшаться, несмотря на проводимую терапию. Характерным является выпадение нижней половины поля зрения на одном глазу, в отдельных случаях - нижняя гемианопсия. Это обусловлено значительно худшим кровоснабжением верхней половины ДЗН. Лучшее кровоснабжение нижней половины ДЗН объясняют проникновением в нее через fissura chorioidalis мезенхимальных сосудов. Часто определяют секторальные выпадения с четкими границами в поле зрения, также обусловленные анатомическими особенностями кровоснабжения ДЗН и ретроламинарной части зрительного нерва, где сосуды имеют секторальное распределение. Реже выявляют абсолютную скотому в зоне Бьеррума, центральную скотому и периферическое сужение поля зрения.

Изменения на глазном дне определяются тяжестью и стадией процесса. В остром периоде ДЗН отечен, проминирует в стекловидное тело, границы его стушеваны. На поверхности диска и в перипапиллярной сетчатке, чаще в слое нервных волокон, возникают небольшие полосчатые геморрагии. В некоторых случаях, особенно при тяжелом процессе, на поверхности ДЗН образуется мягкий экссудат. Возникновение его связывают с нарушением тока аксоплазмы в нервных волокнах вследствие их ишемии. Иногда в макулярной области формируется частичная "фигура звезды", представляющая отложение твердого экссудата, образующегося вследствие выраженной транссудации из сосудов ДЗН и распространения плазмы, богатой протеинами и липидами, в центральную зону сетчатки. Сосуды сетчатки обычно резко изменены, атоничны, имеют узловатые утолщения, ампуло- и мешотчатообразные расширения их чередуются с сужениями. Подобные изменения претерпевают и сосуды конъюнктивы, что является важным в диагностике этого заболевания.

Через 1-3 месяца после начала заболевания отек ДЗН начинает уменьшаться, развивается секторальная или тотальная атрофия зрительного нерва. Отмечены случаи экскавации ДЗН, похожие на глаукоматозную, однако более типично побледнение диска без экскавации (90 % случаев). При одинаковых размерах экскавации побледнение диска более выражено при передней ишемической нейропатии, чем при глаукоме. Можно думать, что при передней ишемической нейропатии гибнут аксоны, но сохраняются глиальные клетки, а при глаукоме гибнут и те и другие. Иногда в перипапиллярной области образуются зоны хориоретинальных изменений, обусловленные нарушением кровообращения в задних коротких цилиарных артериях и нередко имеющие вид концентрических депигментированных колец, располагающихся вокруг ДЗН.

Флюоресцентная ангиография в остром периоде болезни регистрирует гипофлюоресценцию ДЗН и хориоидеи в ранней стадии (обусловлены гипоперфузией задних коротких цилиарных артерий) и гиперфлюоресценцию ДЗН в поздних стадиях. В хроническом периоде процесса определяется гипофлюоресценция ДЗН на ранних и поздних стадиях ангиографии. Кроме того, и в остром, и в хроническом периодах болезни на ангиограммах хорошо видны неравномерность калибра ретинальных артерий, неровность их контуров, микроаневризмы, отражающие атеросклеротические изменения сосудов.

При ультразвуковой допплерографии примерно у каждого пятого больного передней ишемической нейропатией обнаруживают окклюзирующие поражения сонных артерий.

В основе болезни лежат распространенный атеросклеротический процесс и гипертоническая болезнь. В некоторых случаях в возникновении болезни первостепенную роль играют сахарный диабет, ревматизм, височный артериит, системная гипотензия. В механизме развития процесса основное значение имеют понижение перфузионного давления в сосудах, питающих ДЗН, и окклюзия этих сосудов.

Передняя ишемическая нейропатия чаще односторонняя. Средний возраст больных 50-70 лет. Мужчины страдают в 3 раза чаще, чем женщины, но у женщин заболевание возникает на 8- 12 лет раньше.

Kopoвeнкoв P. И.