Передняя пролиферативная витреоретинопатия (ППВР)

Термин "передняя пролиферативная витреоретинопатия" (ППВР) появился в офтальмологии в конце 80-х годов XX столетия. До этого существовало понятие "пролиферативная витреоретинопатия" (ПВР), под которым понимают пролиферативный процесс, развивающийся в стекловидной камере глаза вследствие развития регматогенной отслойки сетчатки.

В ответ на формирование разрыва сетчатки в пространстве, ограниченном отслоившимся стекловидным телом и сетчаткой (ретрогиалоидное пространство), начинается ПВР. По своей сути это репаративный процесс, начинающийся с миграции клеток пигментного эпителия (КПЭ) через разрыв в ретрогиалоидное пространство. В этом также участвуют глиальные клетки с краев разрыва и моноциты крови, излившейся в момент разрыва из пбврежденных ретинальных сосудов. Кровь является источником различных цитокинов, которые стимулируют миграцию и пролиферацию вышеназванных клеток.

Следующей фазой этого сложного процесса является пролиферация клеток с формированием мембран на поверхности сетчатки и отсло¬ившегося стекловидного тела. В среднем через 2 недели с момента начала ПВР у клеток, образующих мембраны, появляется сократительная способность, что соответствует следующей фазе процесса - формированию фиксированных складок отслоенной сетчатки с выраженным ее укорочением. Таким образом, пролиферативная витреоретинопатия - это патологический процесс, который развивается на всей поверхности отслоившейся сетчатки и на структурах стекловидного тела после формирования ретинального разрыва.

При передней пролиферативной витреоретинопатии пролиферативный процесс развивается на крайней периферии стекловидной камеры в области цилиарного тела и базального витреума. Сокращение сформированной пролиферативной ткани приводит к двум типам патологической фиксации периферической сетчатки:

1. круговому смещению сетчатки, при котором происходит укорочение ее по окружности базального витреума с формированием на периферии множества меридиональных складок;
2. переднему смещению сетчатки, когда происходит смещение ее периферической части в сторону цилиарного тела и экватора хрусталика.

В течение определенного времени смещение периферической сетчатки может развиваться без образования ее разрывов. С появлением ретинального разрыва формируется отслойка сетчатки, присоединяется пролиферативный компонент, характерный для пролиферативной витреоретинопатии. Тракционное воздействие со стороны пролиферативной ткани вызывает дислокацию хрусталика, заворот зрачкового края радужки, неравномерное расширение зрачка, углубление передней камеры. Тракции цилиарного тела вызывают циклитические боли, колебания внутриглазного давления, а при крайних проявлениях - отслойку цилиарного тела с развитием гипотонии, исчезновением передней камеры, нарастанием признаков субатрофии глазного яблока.

Основным пусковым моментом является повреждение данных структур вследствие травмы (прободные ранения с локализацией в области лимба, тяжелые контузии глазного яблока) или оперативного вмешательства.

К наиболее типичным интраоперационным ситуациям, в ходе которых повреждаются цилиарное тело или базальный витреум, относят:

1. удаление больших инородных тел (> 4 мм) через плоскую часть цилиарного тела;
2. применение ультразвукового факофрагментатора для выполнения передней витрэктомии;
3. выполнение витрэктомии на крайней периферии глазного дна;
4. проведение тотальной витрэктомии с попыткой иссечения базального витреума;
5. сквозное проведение склеральных швов в проекции базального витреума при наложении экстрасклеральных пломб.

Нарушение целостности передней гиалоидной мембраны открывает доступ крови и плазмы из поврежденного цилиарного тела в стекловидную камеру. Особенности анатомического строения цилиарного тела (значительное число кровеносных сосудов с высокой скоростью кровотока, большое количество КПЭ на его поверхности, способность пропускать плазму при снижении ВГД) обусловливают особое его участие в пролиферативном ответе. Чрезвычайно важной в патофизиологии передней пролиферативной витреоретинопатии представляется роль базального витреума. В результате травмы или хирургического вмешательства нарушаются нормальные анатомические взаимоотношения в области базального витреума. Большое количество плотно упакованных коллагеновых волокон, составляющих основу базального витреума, оказываются тем трехмерным остовом, на котором происходит развитие пролиферативного ответа. По данным гистохимических исследований при передней пролиферативной витреоретинопатии в пролиферативном ответе участвуют эпителиальные клетки с поверхности цилиарного тела, в том числе КПЭ. Характерно участие фибробластов, которые распространяются в полость глаза по ущемленным в местах ранений волокнам СТ. Фибробластоподобные клетки в остове базального витреума также принимают участие в пролиферативном ответе.

Kopoвeнкoв P. И.