Какие заболевания выявляют при исследовании движений глаз

Движения глаз совместно осуществляют шесть глазодвигательных мышц. В отсутствие их поражения движения глаз возможны в полном объеме. Глазодвигательный нерв иннервирует медиальную прямую мышцу глаза, приводящую глаз, нижнюю прямую мышцу глаза, опускающую глаз, и нижнюю косую мышцу глаза, поворачивающую глаз вверх и наружу. Верхняя косая мышца глаза, поворачивающая глаз вниз и внутрь, получает иннервацию от блокового нерва, а латеральная прямая мышца глаза, отводящая глаз, - от отводящего нерва.

Координацию движений глаз обеспечивают зрительные, вестибулярные и глазодвигательные нервные центры, расположенные в лобной доле, среднем мозге и мозжечке. Благодаря глазодвигательным мышцам мы можем переводить взгляд на предметы и фиксировать взор при движении (например, при поворотах головы). Глазодвигательные нарушения возможны при заболеваниях головного мозга, черепных нервов и глазодвигательных мышц.

У всех больных с жалобами на двоение в глазах, косоглазие, затуманивание зрения, ощущение колебаний неподвижных предметов (осциллопсию), равно как и на неустойчивость при ходьбе, дурноту или головокружение, а также у больных с подозрением на заболевания нервной системы и патологию глазницы нужно тщательно исследовать положение глазных яблок и содружественность их движений. Исследование проводят в базисном положении глаз (взгляд прямо перед собой) и в шести основных направлениях взгляда (влево, вправо, вверх и вправо, вверх и влево, вниз и вправо, вниз и влево).

Выраженное косоглазие само привлекает внимание. Чтобы выявить легкое косоглазие, определяют положение светового рефлекса на роговице - в норме эти рефлексы в обоих глазах совпадают с центром зрачка (метод Гиршберга). Чтобы проверить фиксацию взора и медленные следящие движения глаз, больного просят смотреть на предмет, который плавно перемещают в крайние положения взгляда. При этом отмечают, насколько устойчива фиксация взора. Затем больного просят посмотреть во всех основных направлениях; если при этом появляется двоение в глазах, важно отметить, в каком именно направлении взгляда оно возникает. Невозможность отведения глаза говорит о параличе отводящего нерва. У больных сахарным диабетом возможен инфаркт отводящего нерва. Этот нерв страдает и при повышении внутричерепного давления (при этом появляется застойный диск зрительного нерва), а также при опухолях, менингите, сдавлении нерва аневризмой. При полном горизонтальном параличе взора следует думать о поражении ядра отводящего нерва, так как оно содержит нейроны, которые через медиальный продольный пучок связаны с ядром глазодвигательного нерва, иннервирующего медиальную прямую мышцу другого глаза. Птоз и отклонение глаза вниз и наружу указывают на паралич глазодвигательного нерва. Если это сочетается с мидриазом и особенно - с болью в лице в зоне иннервации тройничного нерва, предполагают аневризму артерий виллизиева круга. Если зрачок не расширен, вероятен инфаркт глазодвигательного нерва (в основном он случается у больных сахарным диабетом).

При параличе блокового нерва больные жалуются на двоение в глазах в вертикальной и косой плоскостях, усиливающееся при взгляде вниз. Чтобы избавиться от диплопии, такие больные поворачивают и наклоняют голову в сторону, противоположную поражению. Чаще всего паралич блокового нерва связан с черепно-мозговой травмой, потому что близость к намету мозжечка делает блоковый нерв особенно уязвимым. Часто встречаются и микроинфаркты по ходу нерва. Нарушение функции всех глазодвигательных мышц наблюдается при миастении и офтальмопатии Грейвса.

Нистагм - непроизвольные ритмичные движения глаз - встречается при разных заболеваниях. При толчкообразном нистагме взгляд медленно отклоняется от объекта, а затем быстро возвращается в исходное положение. Он бывает горизонтальным, вертикальным и ротаторным. Толчкообразный нистагм - самый частый вид приобретенного нистагма. В зависимости от причины (поражение периферического отдела вестибулярного анализатора или заболевание ЦНС) выделяют периферический и центральный нистагм. Периферический нистагм, как правило, горизонтальный или горизонтально-ротаторный и часто сопровождается тяжелым головокружением. Он преходящий, длится от нескольких дней до нескольких недель, приступы могут повторяться, но со временем полностью исчезают; часто наблюдаются нарушения равновесия и слуха. Обычные причины периферического нистагма - это инфекции лабиринта (лабиринтит) и преддверной части преддверно-улиткового нерва (вестибулярный нейронит), синдром Меньера, травма. Центральный нистагм намного разнообразнее; он может быть как временным, так и постоянным, сочетание с тяжелым головокружением для него не характерно. Обычно он возникает вследствие поражения ствола головного мозга или мозжечка при демиелинизирующих заболеваниях ЦНС, инсульте, опухолях. Легкий нистагм иногда можно выявить при офтальмоскопии по нистагмоидным движениям диска зрительного нерва. Установочный нистагм (он появляется при крайнем отведении взора) встречается и без патологии глаз и нервной системы, обычно он исчезает быстро - через несколько подергиваний глаз. Он усиливается при приеме некоторых препаратов (транквилизаторов, противосудорожных средств) и употреблении алкоголя, при миастении, демиелинизирующих заболеваниях, поражениях мостомозжечкового угла, ствола головного мозга и мозжечка.

Спонтанный нистагм указывает на поражение лабиринта или головного мозга. Для поражения лабиринта наиболее характерен нистагм с ротаторным компонентом, а для поражений ствола мозга - вертикальный. При демиелинизирующих заболеваниях, ишемическом поражении ствола мозга, опухолях, энцефалопатии Вернике появляется вертикальный нистагм при взгляде вверх.

Нистагм при взгляде вниз встречается при энцефалопатии Вернике, но более характерен для сирингобульбии. При маятникообразном нистагме колебания глазных яблок в обе стороны происходят с одинаковой скоростью. Такой нистагм часто наблюдается при утрате центрального зрения в раннем детстве (например, при альбинизме, врожденных заболеваниях сетчатки). Он всегда бинокулярный, глазные яблоки колеблются в одной плоскости. Маятникообразный нистагм иногда сопровождается компенсаторными движениями головы.

Проф. Д. Нобель

"Какие заболевания выявляют при исследовании движений глаз" - статья из раздела Помощь при заболеваниях глаз