Новообразования глазницы

В глазнице могут развиваться все виды опухолей, встречающихся у человека. Они имеют различное происхождение: распространяются из соседних областей (из полости черепа, верхней челюсти, сосудистой оболочки и т. д.), представляют собой метастазы опухолей других органов и наконец первично возникают из стенок или клетчатки глазницы и расположенных в ней образований - мышц, сосудов, нервов. У большинства больных встречаются первичные новообразования глазницы.

Основным признаком опухоли глазницы является прогрессирующий экзофтальм. Глаз может быть не только выпячен, но и отклонен в ту или иную сторону. Обычно в большей или меньшей степени нарушается подвижность глазного яблока в направлении локализации опухоли. Сохранение подвижности и отсутствие отклонения глаза наблюдаются только в случаях расположения новообразования в мышечной воронке. Развитию экзофтальма предшествуют, хотя далеко не всегда, отек век, парестезии периорбитальной области; боли различной интенсивности, иррадиирующие в соседние участки, встречаются весьма редко. В дальнейшем с появлением экзофтальма наблюдаются снижение остроты зрения, диплопия, сужение поля зрения или центральная скотома. На глазном дне обнаруживаются застойный диск, атрофия зрительного нерва, складчатость сетчатки. Возможны изменения рефракции, повышение внутриглазного давления, изъязвление роговицы. Перечисленные симптомы наблюдаются в различных сочетаниях в зависимости от расположения, величины, темпа роста и характера опухоли. Но порой наличие экзофтальма долго служит единственным проявлением орбитального новообразования.

Весьма характерный симптом опухоли глазницы - уменьшение степени или полное отсутствие репозиции глаза при надавливании на глазное яблоко (в норме смещаемость глазного яблока в глазницу составляет 6 мм). В последнее время стали использовать специальные приборы - орбитотонометры, позволяющие производить дозированное давление на глаз и вычислять степень его репозиции в зависимости от величины нагрузки. По орбитотоно-метрическим данным можно до известной степени судить о сущности процесса и его локализации.

Важным и наиболее распространенным методом исследования является рентгенографический. На рентгенограмме удается отметить, хотя и не всегда, затемнение пораженной глазницы, истончение или разрушение одной или нескольких ее стенок, увеличение размеров. При расположении новообразования в области вершины глазницы может наблюдаться расширение канала зрительного нерва (при прорастании через него опухоли).

В настоящее время, помимо обычной рентгенографии глазницы, разработано и применяется большое количество других рентгенологических методик: рентгенография с прямым увеличением изображения, стереорентгенография, ксерография, орбитография, ангиография, компьютерная томография. Указанные методики значительно расширяют возможности диагностики опухолевого процесса в глазнице, в том числе в ранних его стадиях. Так, с помощью томографии, делая послойные снимки глазницы через каждые 0,5 см, удается не только установить наличие опухоли, но и определить более или менее точно ее локализацию и протяженность.

Одним из методов, основанных на рентгеноконтрастировании глазницы, является орбитография. Сущность метода заключается во введении в ретробульбарное пространство (в мышечную воронку) водорастворимых контрастных веществ и последующей рентгенографии глазницы. По положению и форме контрастированной мышечной воронки можно обнаружить опухоль и определить ее расположение.

Другой способ - венография глазницы. Венозную систему глазницы через ангулярную или лобную вену заполняют контрастным веществом. По изменению топографии верхней глазной вены на рентгеновских снимках можно судить о наличии и положении новообразования. Для облегчения расшифровки венограммы используют метод субтракции, позволяющий визуализировать заполненные контрастным веществом сосуды, невидимые на обычных ангиограммах из-за суперпозиции плотных и сложных по своему строению костных структур. Эффект субтракции возникает при совмещении венограммы с позитивной краниограммой при условии полного совпадения всех деталей изображения и одинаковой по абсолютной величине оптической плотности их. Визуализация невидимых на обычных венограммах деталей хода глазной вены, расположения кавернозных синусов, а иногда собственной сети опухоли повышает диагностическую ценность венографии.

По показаниям может быть использована каротидная ангиография, при которой контрастное вещество вводят в общую сонную артерию.

Диагностическая ценность артерио- и венографии заметно повышается, если их производят не в плоскостном, а в стерео-рентгенологическом изображении, так как в этом случае они дают более точную информацию о состоянии артериальной и венозной систем пораженной глазницы. Следует отметить, что ангиографические симптомы обнаруживаются раньше, чем изменения в костных стенках глазницы.

В последнее время для диагностики опухолей орбиты с успехом используют В-метод эхографии, который в отличие от А-метода - одномерной эхографии - является двухмерным акустическим исследованием. Диагностический зонд непрерывно перемещается (сканирует) относительно глаза и глазницы, обеспечивая их двухмерное изображение. Точность диагностики возрастает при одновременном сканировании обеих глазниц. В литературе появились также сообщения о попытках применить С-ультразвуковой метод исследования - трехмерную эхографию.

Имеются сведения и об определенных диагностических возможностях при опухолевых процессах в глазнице метода термографии.

Орбитотонометрия, рентгенография, ультразвуковое зондирование орбиты, термография, компьютерная томография не имеют противопоказаний, тогда как орбитография не показана при подозрении на злокачественную опухоль или сосудистое поражение орбиты. Необходимо заметить, что инвазивные способы исследования нельзя считать безопасными и их лучше по возможности избегать. Отказаться от них позволяет во многих случаях компьютерная томография, дающая возможность практически всегда (96 %) выявлять объемные процессы в глазнице, в том числе небольших размеров, их локализацию, источник роста, а у ряда больных диагностировать даже характер опухоли. Суть компьютерной томографии сводится к получению тонких (до 1,5 мм) томографических орбитальных срезов с последующей компьютерной реконструкцией изображений, которые подаются на дисплей.

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что интерпретацию выявленных рентгенографических, ультразвуковых и других показателей необходимо производить в сопоставлении с данным клинического и офтальмологического обследования больного. Только комплексное клинико-инструментальное обследование больных с односторонним экзофтальмом позволяет диагностировать наличие опухоли в глазнице и отличить ее от псевдоопухоли, не прибегая к эксплораторной (пробной) орбитотомии.

Чрезвычайно важным вопросом, встающим перед врачом при подозрении на опухоль глазницы, является вопрос о злокачественности или доброкачественности патологического процесса. До известной степени об этом можно судить по скорости роста новообразования: доброкачественные опухоли растут медленно, злокачественные - быстро. Однако такой критерий недостаточно надежен.

Для определения характера новообразования еще до операции применяют радионуклидное исследование. Используют радиоактивный фосфор - 32Р, йод-125I и 131I, стронций - 85Sr и др. Методика основана на способности злокачественных опухолей поглощать радиоизотопы в большем количестве по сравнению с доброкачественными новообразованиями. Однако возможности радиоизотопной диагностики также ограничены, поскольку некоторые доброкачественные новообразования и псевдоопухоли глазницы могут накапливать изотоп, подобно злокачественным новообразованиям. Критерием злокачественности служит относительный прирост скорости радиометрического счета, составляющий 50 % и более.

В последнее время для диагностики труднодоступных опухолей глазницы на фоне введения радиоактивных веществ стали использовать методы сканирования и сцинтифотографии, которые позволят регистрировать накопление в новообразовании гамма-излучающих радионуклидов в виде двухмерного изображения.

A. Бoчкapeвa и др.