Принципы лечения содружественного косоглазия

Основной целью лечения содружественного косоглазия является восстановление утраченных (или формирование отсутствующих) бинокулярных связей и бинокулярного зрения.

Для достижения указанной цели необходимо решить несколько задач: исправить неправильное положение глаз, устранить амблиопию, восстановить нормальную фузионную способность. К сожалению, в ряде случаев решение перечисленных задач в полном объеме оказывается невозможным и приходится ограничиваться результатами, которых удается достигнуть.

Последовательность лечения содружественного косоглазия и его осложнений выбирают индивидуально.

Лечение косоглазия следует начинать как можно раньше после его обнаружения. Обычно первым шагом является назначение ребенку корригирующих очков для постоянного ношения после объективного определения рефракции. При наличии аккомодационного косоглазия одной этой меры порой бывает достаточно, чтобы ликвидировать его и создать условия для развития бинокулярного зрения. В дальнейшем по мере роста глаза и изменения рефракции в сторону эмметропии сила корригирующих стекол должна уменьшаться и в конечном итоге они вообще могут быть отменены. При частичном аккомодационном косоглазии ношение очков также в той или иной степени способствует его исправлению.

При неаккомодационном косоглазии корригирующие стекла, как отмечалось, не изменяют положения глаз. Тем не менее при аметропии и в этом случае необходимо проводить коррекцию. Постоянное ношение очков при неаккомодационном косоглазии препятствует присоединению аккомодационного компонента, а также увеличивает остроту зрения, что оказывает косвенное положительное воздействие при лечении косоглазия и его осложнений. Опыт показывает, что дети могут пользоваться очками с 9-10-месячного возраста.

Помимо сферических, цилиндрических и комбинированных очков, при косоглазии применяют призматические стекла. Они перемещают изображение предмета на фовеальную область сетчатки, способствуя уменьшению или устранению угла косоглазия и восстановлению бинокулярного зрения. При этом основание призмы должно располагаться со стороны, противоположной отклонению глаза (например, при сходящемся косоглазии - со стороны виска). Наиболее удобны пластиковые френелевские призмы, которые легко фиксируются к обычным очковым стеклам и столь же легко снимаются.

Обязательным правилом при назначении очков детям с косоглазием является систематическое наблюдение за положением глаз и соответствием меняющейся рефракции силе корригирующих стекол. Система мероприятий, направленных на борьбу с косоглазием путем подбора очков и упражнений по восстановлению и укреплению бинокулярного зрения, называется ортоптическим лечением.

Параллельно коррекции аметропии проводят лечение амблиопии. Самым простым, широко распространенным, известным свыше 200 лет способом восстановления функции косящего глаза является включение его в работу за счет выключения из акта зрения второго, лучше видящего глаза - прямая окклюзия. Выключение производят в течение многих месяцев. Однако если острота зрения не имеет тенденции к возрастанию в ближайшие 3-4 нед после начала окклюзии, то в дальнейшем она уже не приводит к успеху и ее прекращают.

При повышении на фоне прямой окклюзии зрительных функций амблиопичного глаза с целью более быстрого их восстановления у детей старшего возраста прибегают к дополнительным тренировкам: искусственно усиливают зрительную нагрузку путем использования специальных приборов и с помощью упражнений - чтение мелкого шрифта, раскладывание мелкой мозаики, сортировка различных сортов крупы и т. д.

Выключение лучше видящего глаза с последующими дополнительными упражнениями применяют в случаях амблиопии с правильной фиксацией. При наличии неправильной фиксации прямую окклюзию можно производить лишь у детей не старше 5-6 лет, когда ложная ретинальная проекция еще не успела закрепиться. Следует иметь в виду, что длительная окклюзия может привести к снижению зрения выключенного глаза. Во избежание этого необходим периодический контроль за состоянием его функций.

При амблиопии с эксцентричной фиксацией у детей старше 5-6 лет прямую окклюзию не применяют, так как она может укрепить неправильную фиксацию. В таких случаях зачастую прибегают к обратной окклюзии, т. е. к выключению на 3-4 нед амблиопичного глаза с целью развития торможения в области ложной макулы и расторможения истинной. Однако такая мера не всегда дает положительные результаты.

Другим способом восстановления зрения или амблиопии служит пенализация. Суть методики заключается в том, что с помощью очковых стекол создают искусственную анизометропию: например, в одном - фиксирующем глазу выключают путем атропинизации аккомодацию и назначают полную коррекцию (глаз "штрафуют"), а другой с помощью стекла convex делают близоруким. В таком случае первым глазом ребенок смотрит вдаль, а вторым - амблиопичным вблизи. Скотома подавления таким образом ликвидируется.

Существуют различные способы пенализации: для дали, для близи, альтернирующая, тотальная и др. Пенализацию можно применять у детей с годовалого возраста.

В последние годы для устранения эксцентричной и восстановления фовеальной фиксации при амблиопии с успехом используют более активные методы.

Описан способ световой стимуляции макулы при одновременном затемнении периферии сетчатки, в том числе области ложной макулы. После сеанса засвечивания выполняют упражнения с оптотипами: амблиопичному глазу показывают рисунки, знаки и др.

Разработан метод, основанный на феномене последовательного образа. Всю сетчатку засвечивают, тогда как центральную ямку экранируют специальным устройством, например шариком, используемым для определения состояния фиксации амблиопичного глаза. Образ этого шарика (последовательный образ) сохраняется на некоторое время в центральной ямке после прекращения засвечивания.

Предложен лечебный прием, названный локальным, "слепящим", раздражением центральной ямки сетчатки. Суть способа заключается в раздражении центральной ямки светом импульсной лампы, введенной в систему большого безрефлексного офтальмоскопа. Метод особенно удобен при парацентральной и центральной фиксации. Имеются сообщения об успешном использовании для стимуляции макулы аргонового лазера, работающего в импульсном некоагуляционном режиме.

Система мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и восстановление остроты зрения, называется плеоптическим лечением.

После повышения остроты зрения косящего глаза до 0,3-0,5, не прекращая лечения амблиопии, целесообразно прибегнуть к ортоптическим упражнениям по развитию фузии и восстановлению бинокулярного зрения различными способами, в частности на синотипных аппаратах, что может повести к устранению косоглазия. В этот период монолатеральное косоглазие часто становится альтернирующим, когда наиболее удобно прибегнуть и к хирургическому вмешательству.

Наиболее удачным из синотипных (гаплоскопических) аппаратов, принципы действия которых основаны на разделении полей зрения, является синоптофор, представляющий собой усовершенствованный стереоскоп, рисунки которого можно устанавливать в различных положениях. Аппарат состоит из двух труб с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности предъявляют рисунок. В случае отсутствия косоглазия при параллельном положении зрительных осей прибора рисунки сливаются, так что вместо кошки без ушей (рисунок перед левым глазом) и кошки без хвоста (рисунок перед правым глазом) будет кошка с хвостом и ушами. Аналогичным образом используются разнообразные рисунки.

Для получения такого же слияния изображений при наличии косоглазия надо изменить положение труб синоптофора на соответствующий угол. Тренировки на аппарате проводят длительное время, делают не менее 20 упражнений. Следует помнить, что ребенок с косоглазием (во избежание развития амблиопии или асимметричного бинокулярного зрения) не должен смотреть двумя глазами, пока не достигнуто параллельное положение зрительных осей. Лишь в этом случае можно прибегнуть к упражнениям по восстановлению и укреплению бинокулярного зрения с помощью простейших устройств, применяемых в домашних условиях: стереоскопических картинок, решетки и пр.

Перспективным методом восстановления бифовеального слияния служит предложенный в 1975 г. способ диплоптики. Его применяют при правильном положении глаз, достигнутом любым - консервативным или хирургическим - путем. Сущность метода состоит в том, что для глаз создаются в отличие от гаплоскопических упражнений на синоптофоре естественные условия с помощью, например, приставления к глазам призм. Вследствие диспаратности раздражения сетчаток это приводит к диплопии, которая служит стимулом для фузии - бифовеального слияния изображений. Диплоптические упражнения как бы воскрешают физиологическую способность глаза преодолевать двоение и тем самым позволяют восстановить механизм бификсации - основу нормального бинокулярного зрения.

Если после комплекса плеоптоортоптических упражнений косоглазие не ликвидируется, прибегают к оперативному вмешательству. Его целесообразно осуществлять через 1,5-2 года после начала консервативного лечения, но желательно - в дошкольном возрасте. В отдельных случаях (обычно при больших углах косоглазия) хирургическое вмешательство может предшествовать плеоптоортоптическому лечению. Ранняя операция показана при врожденном косоглазии.

Оперативное вмешательство по поводу косоглазия заключается или в ослаблении действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз), или, наоборот, в усилении действия слабой, т. е. противоположной мышцы. С этой целью место прикрепления сильной мышцы путем ее пересадки отодвигают кзади (рецессия) или производят удлинение мышцы посредством ее рассечения на части и их сшивания.

Усиления действия слабой мышцы достигают противоположным способом: ее пересаживают ближе к лимбу или подвергают резекции.

Вид оперативного вмешательства, глаз, на котором оно будет производиться, место нового прикрепления мышцы или величину резецируемого участка выбирают в зависимости от состояния глазодвигательного аппарата, угла косоглазия и возраста больного. Во многих случаях приходится прибегать к комбинированным операциям (например, к рецессии и резекции), вмешательствам на обоих глазах, производить хирургическое исправление косоглазия в несколько этапов.

Послеоперационное лечение основывается на тех же принципах, что и дооперационное, и направлено на восстановление и укрепление бинокулярного зрения.

Наряду с плеоптоортоптодиплоптическим и хирургическим лечением содружественного косоглазия используют и медикаментозное. Оно заключается в назначении больным (особенно при неаккомодационном косоглазии) таких препаратов, как витамин В12, галантамин, пирогенал, оксазил и др., а также средств общеукрепляющего действия. Медикаментозная терапия способствует улучшению состояния двигательно-рефлекторной сферы, увеличению подвижности глаз и фузионных резервов, уменьшению угла косоглазия и нистагмоидных толчков. Имеют значение режим зрительной работы на близком расстоянии, освещенность при чтении и пр.

В среднем для развития бинокулярного зрения требуется 2-3 года. Сроки лечения зависят от вида косоглазия, времени его возникновения, длительности существования, общего состояния больного, наследственных и других факторов.

В нашей стране создана стройная система борьбы с косоглазием и дисбинокулярной амблиопией у детей. Функционируют республиканские, областные, городские детские врачебные кабинеты охраны зрения, специализированные ясли, детские сады, санатории, пионерские лагеря (или спецгруппы в них) для детей, страдающих в первую очередь косоглазием и амблиопией, а также некоторыми другими глазными заболеваниями (прогрессирующая близорукость и пр.). В названных учреждениях проводится длительное ортоптоплеоптодиплоптическое и медикаментозное лечение детей с косоглазием и амблиопией как в качестве самостоятельного метода, так и в до- и послеоперационном периодах.

Следует помнить, что успех в борьбе с косоглазием и амблиопией во многом зависит от своевременности, правильности и активности индивидуального лечения, а также настойчивости и упорства самих больных и их родителей.

Во многих случаях развитие косоглазия можно предупредить. Профилактика его зависит от своевременности офтальмологических осмотров детей, правильности организации их режима питания, занятий и отдыха, назначения и ношения очков, привлечения к профилактической работе родителей, педагогов, медицинских работников школ и детских садов.

A. Бoчкapeвa и др.