Фистулизирующие операции

Фистулизирующие операции - самый распространенный тип оперативного вмешательства как при первичной, так и при вторичной глаукоме. Сущность их заключается в создании нового пути оттока из передней камеры глаза в подконъюнктивальное пространство. В области фистулы формируется конъюнктивальная подушечка. Последняя может быть плоской или кистозной. Подушечка первого типа представляет собой слегка приподнимающийся участок отечной и несколько анемичной конъюнктивы. Водянистая влага из плоской подушечки всасывается в сосудистую сеть конъюнктивы и эписклеры. Скорость всасывания при разлитых подушечках больше, чем при ограниченных. Кистозная подушечка состоит из щелей, наполненных жидкостью, с тонкими просвечивающими стенками. Она значительно проминирует кпереди и имеет бугристую поверхность. Водянистая влага из такой подушечки фильтруется через тонкую стенку в конъюнктивальную полость.

Фистулизирующие операции привлекают простотой техники и высокой эффективностью. Стойкая нормализация офтальмотонуса после операции такого типа наблюдается примерно в 80 % случаев. К недостаткам фистулизирующих операций относятся трудность дозирования гипотензивного эффекта, возможность развития стойкой гипотонии глаза, помутнение хрусталика и опасность проникновения инфекции из конъюнктивального мешка в глаз. Описано большое количество операций фистулизирующего типа. Технику каждой из них можно разделить на четыре этапа: образование конъюнктивального и поверхностного склерального лоскутов; вскрытие глаза и формирование фистулы, иридэктомия, закрытие конъюнктивальной раны. Для получения широкой разлитой фильтрующей подушечки конъюнктивальный лоскут должен быть достаточных размеров. Дугообразный разрез конъюнктивы и теноновой оболочки длиной около 10 мм производят в верхнем отделе глаза на расстоянии 8-9 мм от лимба. Концы разреза можно слегка загнуть к лимбу. Образовавшийся лоскут отсепаровывают книзу до лимба. Поверхностный склеральный лоскут обычно имеет квадратную или треугольную форму размером 4-5 мм. Основание лоскута расположено у лимба и его толщина составляет примерно половину толщины склеры.

Формирование лимбального отверстия является основной частью всякой фистулизирующей операции. Разрез склеры обычно проводят параллельно лимбу на расстоянии 1 -1,5 мм кзади от него. Фистулу можно формировать различными способами: путем иссечения кусочка склеры, прижигания краев линейного разреза, сквозного прожигания склеры и интерпозиции в ране других тканей.

В первом случае кусочек склеры 2-4 мм шириной иссекают ножницами, трепаном или специальными кусачками. Операция такого типа называется синусотрабекулоэктомией, так как в иссеченный кусочек входят участок венозного синуса склеры и трабекулы. Прижигание краев линейного разреза производят термо- или диатермокаутером. При этом ткань склеры сморщивается и формируется фистула. Сквозное прожигание склеры лучше всего производить плоским электродом в виде шпателя путем диатермии (диатермогониопунктура по Т. И. Брошевскому). Зияние раны можно обеспечить, помещая в нее какую-либо ауто-ткань. Обычно используют радужку (ириденклейз) или полоску склеры (склероклейз). При всех фистулизирующих операциях, кроме ириденклейза, после формирования фистулы производят иридэктомию. Рану конъюнктивы зашивают, захватывая и теноновую оболочку.

A. Бoчкapeвa и др.