Гипотензивная терапия глаукомы

Для гипотензивной терапии применяют миотики, которые делят на холиномиметические и антихолинэстеразные. Первые действуют аналогично ацетилхолину, вторые блокируют холинэстеразы - ферменты, расщепляющие ацетилхолин. Механизм действия миотиков на внутриглазное давление при глаукоме заключается в их деблокирующем действии на угол передней камеры и шлеммов канал. Под влиянием миотиков зрачок суживается, радужная оболочка оттягивается от угла передней камеры и закрытые отделы угла открываются. Этот механизм имеет значение при закрытоугольной глаукоме. При открытоугольной глаукоме миотики "открывают" шлеммов канал и трабекулярные щели, повышая тонус цилиарной мышцы.

В клинической практике используют следующие миотики антихолинэстеразного действия.

Длительное применение антихолинэстеразных препаратов может привести к развитию катаракты. Выбор препарата из перечисленных выше зависит от его эффективности в каждом конкретном случае и от его переносимости больным. Наибольший гипотензивный эффект дают тосмилен и фосфакол.

Из симпатикотропных (адренергических) препаратов для лечения глаукомы используют адреналин и фетанол. Адреналин возбуждает как альфа-, так и бета-адренорецепторы. Механизм его гипотензивного действия связан с улучшением оттока жидкости из глаза и уменьшением скорости образования водянистой влаги. Слабые растворы адреналина (0,1%)' малоэффективны, приготовление же высокоэффективных концентрированных растворов (0,5-2%) не всегда возможно. Адреналин потенцирует и удлиняет гипотензивный эффект пилокарпина. Хороший эффект дает адренопилокарпин. Широкое распространение в последние годы получил клофелин. Клофелин, действуя на адренорецепторы, уменьшает продукцию водянистой влаги.

Хорошим гипотензивным действием обладают бета-адреноблокаторы. Эти препараты снижают внутриглазное давление, подавляя продукцию водянистой влаги. Особенно эффективным гипотензивным действием обладает тимолол, который в концентрации 0,25% или 0,5% инстиллируют в глаз 1-2 раза в день. Тимолол хорошо переносится больными, не влияет на ширину зрачка и аккомодацию. Для усиления гипотензивного эффекта его можно применять вместе с миотиками или адреналином.

Ингибиторы карбоангидразы, принимающей участие в механизме секреции водянистой влаги, уменьшают скорость образования влаги в среднем наполовину. Наибольшее распространение получил ацетазоламид, который выпускается в Советском Союзе под названием диакарб. При местном применении диакарб неэффективен. Внутрь его назначают в дозах 0,125-0,5 г от 1 до 6 раз в сутки. Наиболее эффективна дозировка 0,25 г 2-4 раза в день. Офтальмотонус начинает снижаться через 40-60 мин после приема, выраженный гипотензивный эффект продолжается 4-6 ч. В последнее время синтезировано несколько новых ингибиторов карбоангидразы (кардраз, нептазан, даранид, бифамид), которые, однако, еще не получили широкого распространения. К ингибиторам карбоангидразы относят также гипотиазид. Этот препарат обладает меньшим гипотензивным действием, чем ацетазоламид, и его используют при явлениях непереносимости диакарба. Гипотиазид назначается по 25-100 мг 1-2 раза в день.

Наиболее частым побочным действием ингибиторов карбоангидразы являются парестезии в конечностях. У некоторых больных возникает преходящая миопия. В редких случаях больные жалуются на потерю аппетита, тошноту, слабость и уретральные колики. В таких случаях следует воздержаться от дальнейшего приема препарата.

К осмотическим средствам длительного действия относятся мочевина, маннитол, аскорбат натрия и глицерол. После введения этих препаратов создается продолжительная (несколько часов) гипертензия плазмы крови. Снижается внутриглазное и внутричерепное давление, уменьшается содержание воды в тканях, увеличивается диурез. Медикаменты этой группы используют для устранения острого приступа глаукомы и при подготовке больного к антиглаукоматозным операциям.

Очищенную и лиофилизированную мочевину в виде 30% раствора в 10% растворе инвертазы вводят медленно (60 капель в минуту) внутривенно из расчета 1 -1,5 г/кг или внутрь в той же дозе. Однако мочевина не всегда переносится больными, так как обладает выраженным токсическим действием.

Значительно менее токсичны маннитол и натрия аскорбат. Первый из них вводят внутривенно в 20 % растворе из расчета 2- 2,5 г/кг со скоростью 10 мл в минуту. Натрия аскорбат также используют для внутривенного вливания в 20 % растворе. Препарат вводят со скоростью 80 капель в минуту в дозе 1 -1,5 г/кг.

Самым распространенным гипотензивным средством осмотического действия является глицерол (глицерин, триоксипропан). Препарат назначают внутрь в 50% растворе в дозе 1 -1,5 г (или 2-3 г раствора) на 1 кг массы тела. Для улучшения вкуса к раствору добавляют фруктовый сок. При расчете дозы следует учитывать, что плотность глицерина равна 1,25 г/мл. Гипотензивный эффект глицерина проявляется через 20-30 мин после приема препарата, достигает максимума через 1-2 ч и прекращается через 5-8 ч. При приеме внутрь глицерин не обладает токсическим действием. В редких случаях больные жалуются на головную боль и тошноту.

Выраженным гипотензивным действием обладают некоторые ганглиоблокаторы и нейроплегические средства. Из них наиболее эффективен аминазин, который угнетает секрецию водянистой влаги, действуя через центральные механизмы. Кратковременный гипотензивный эффект оказывают отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, солевое слабительное) и гирудотерапия (пиявки). Офтальмотонус снижается под влиянием умеренной физической работы.

A. Бoчкapeвa и др.