Гематогенные туберкулезные кератиты

В развитии гематогенных туберкулезных кератитов большая роль отводится увеальному тракту, который поражается первично. Процесс может перейти на роговицу из ресничного тела через влагу передней камеры, а также распространиться из склеры.

Гематогенные кератиты в отличие от аллергических протекают более вяло, без сильных воспалительных явлений и поражают, как правило, один глаз. Процесс захватывает глубокие слои собственного вещества роговицы до задней пограничной пластинки; характерно появление поверхностной и глубокой васкуляризации.

Наиболее часто встречаются: 1) глубокий диффузный кератит; 2) глубокий инфильтрат роговицы; 3) склерозирующий кератит.

Глубокий диффузный кератит. Заболевание характеризуется появлением слезотечения, светобоязни, перикорнеальной инъекции. Роговица диффузно мутнеет. На фоне общего помутнения в глубоких и средних слоях выделяются желтовато-серые крупные очаги. Развивается умеренная смешанная васкуляризация, сильнее выраженная в области наибольшей инфильтрации. Ремиссии чередуются с обострениями, что значительно увеличивает продолжительность заболевания. Исход неблагоприятный. Остаются лейкоматозные рубцы со вторичными изменениями.

Иногда клиническая картина глубокого диффузного кератита напоминает проявления типичного паренхиматозного сифилитического кератита, однако по ряду симптомов между ними можно провести дифференциальную диагностику.

Глубокий инфильтрат роговицы - наиболее часто встречающаяся форма метастатического туберкулеза роговицы. Очаг располагается в самых задних слоях роговицы. Васкуляризация незначительная. При благоприятном течении инфильтраты рассасываются, реже наступает некротизация с изъязвлением. Такие кератиты нередко развиваются на почве фликтенулезных, перенесенных в детстве.

Склерозирующий кератит возникает при наличии склерита. Инфильтрация глубоких слоев роговицы появляется сначала у лимба на ограниченном участке, затем распространяется по направлению к центру в виде языка или полулуния. Эпителий над пораженным участком отечен, но изъязвления никогда не возникает. Васкуляризация отсутствует или слабо выражена. Наибольшая интенсивность помутнения наблюдается у лимба. Заболевание протекает длительно, ремиссии сменяются новыми обострениями. Прогноз неблагоприятный, так как инфильтрированная роговичная ткань замещается рубцом, который приобретает фарфорово-белый цвет. Создается впечатление, что склера надвигается на роговицу. Очень часто в процесс вовлекаются радужка и ресничное тело.

Экссудация по зрачковому краю и в бухте угла передней камеры обусловливает формирование задних синехий и гониосинехий, которые в свою очередь могут привести к вторичной глаукоме.

При типичных признаках склерозирующего кератита распознавание его не вызывает трудностей, однако следует помнить, что возникновение этой формы кератита возможно не только при туберкулезе, но и при ревматизме, нарушениях обмена, в частности при подагре и других состояниях.

Диагноз туберкулезных кератитов (как и любых других туберкулезных заболеваний глаз) основывается на комплексной оценке: клинических офтальмологических проявлениях, специфических изменениях в легких, бронхах, средостении и других органах, а также на характере туберкулиновых проб (проводимых в кабинете глазного туберкулеза), которым в большинстве случаев отводится главная роль. Применяются различные схемы туберкулинодиагностики.

Лечение туберкулезного метастатического кератита осуществляется в основном туберкулостатическими средствами. Они условно разделяются на препараты I и II ряда. К первому относятся основные, ко второму ряду - резервные средства, назначаемые при устойчивости микобактерий к основным препаратам или их непереносимости.

Препараты I ряда включают тубазид, ГИНК и его производные, фтивазид, салюзид, ПАСК и его производные, стрептомицин и его производные, полусинтетический антибиотик рифадин и др., препараты II ряда - циклосерин, этионамид, канамицин, тибон и др.

Для предупреждения развития лекарственной устойчивости микобактерий и получения максимального эффекта применяют одновременно 2-3 препарата. Возможно сочетание стрептомицина, фтивазида, ПАСК. Назначение препаратов одной группы нежелательно. Через 1 мес какое-то из средств, например стрептомицин, отменяется, лечение продолжается двумя препаратами. Основной курс лечения продолжается 10-12 мес. На курс применяют до 50 г стрептомицина (по 500 000 ЕД внутримышечно ежедневно), до 40 г фтивазида (по 0,5 г внутрь 2 раза в день), до 400 г и более ПАСК (по 0,2 г на 1 кг массы тела внутрь). Местно те же и другие препараты используют в виде глазных капель и мазей (5-10 % раствор или той же концентрации мазь ПАСК, 3 % раствор тубазида, 5 % раствор салюзида, стрептомицин в разведении 50 000 ЕД в 1 мл и т. д.), вводят подконъюнктивально и парабульбарно путем инъекций (салюзид, стрептомицин), применяют электрофорез.

Лечение проводится строго индивидуально под постоянным контролем за переносимостью препаратов на фоне общей десенсибилизирующей, обычно кальциевой терапии, общеукрепляющей, витамино- и дезинтоксикационной терапии, рационального питания (с большим содержанием белков, жиров, ограничением углеводов) и с учетом сопутствующих заболеваний. Местно, по показаниям, назначают мидриатики, рассасывающие и десенсибилизирующие средства.

В тяжелых случаях и при частом рецидивировании рекомендуется туберкулинотерапия, которая проводится в условиях стационара и требует большой осторожности и компетентности врача. Вновь выявленный больной с туберкулезным кератитом или его рецидивом нуждается в госпитализации на 1-3 мес, после чего обычно проводится 2-4-месячное лечение в специализированном глазном санатории, а в дальнейшем - лечение и наблюдение в противотуберкулезном диспансере, который осуществляет в течение 2-3 лет противорецидивное (включая санаторное) лечение пациента дважды в год (весной и осенью) длительностью не менее 2 мес.

Больные с метастатическим специфическим кератитом, как и туберкулезом глаза другой локализации (группа "У" диспансерного учета - внелегочный туберкулез), находятся на учете в кабинете глазного туберкулеза и противотуберкулезном диспансере по месту жительства; пациенты же с туберкулезно-аллергическими процессами - лишь в противотуберкулезном диспансере, хотя и они наблюдаются в кабинете глазного туберкулеза.

Для снятия с учета больного туберкулезным кератитом (и другими проявлениями глазного туберкулеза) необходимо отсутствие у пациента в продолжение 5 лет от начала заболевания обострений воспалительного процесса и получения отрицательного результата при постановке туберкулинового контроля на критерий излеченности.

Если после кератита на роговице остается стойкое помутнение со значительным снижением зрения, показана послойная или сквозная кератопластика.

A. Бoчкapeвa и др.