Туберкулезно-аллергический кератит

Заболевание чаще встречается в возрасте 3-15 лет, но может наблюдаться также у взрослых, причем нередко на фоне неактивного первичного туберкулеза легких и периферических лимфатических узлов, тогда как активные специфические очаги часто не обнаруживаются.

На роговице, обычно вблизи лимба, появляются сероватые полупрозрачные узелки круглой формы - фликтены, откуда происходит название болезни. Число, величина и локализация узелков могут быть различными. Мелкие (милиарные) фликтены величиной менее просяного зерна бывают обыкновенно множественными. Единичные (солитарные) фликтены, имеющие вид серовато-желтых узелков, достигают 3-4 мм в диаметре. Фликтены всегда образуются в поверхностных слоях роговицы, но способны захватывать и глубокие слои стромы. Вслед за возникновением фликтен в роговицу внедряются поверхностные сосуды, которые в виде пучков тянутся к очагу. Появление фликтен сопровождается резкой светобоязнью, которая настолько выражена, что веки ребенка судорожно сжаты. Стараясь укрыться от света, дети сидят в темноте или прячут лицо в подушку. Блефароспазм, обильное слезотечение ведут к мацерации и отеку век. Отекают также нос и губы. Могут появиться трещины в углах рта. Картина настолько типична, что диагноз фликтенулезного кератита можно поставить на расстоянии.

Для осмотра детей с фликтенулезным кератитом приходится прибегать к помощи векоподъемников. При этом на глазном яблоке выявляется ярко выраженная перикорнеальная или смешанная инъекция. На роговице обнаруживаются различной локализации и величины фликтены.

Течение фликтен отличается большим разнообразием. Редко фликтена рассасывается без изъязвления, почти не оставляя следа. Чаще она распадается. Образуются глубокие кратерообразные язвочки, дно которых быстро покрывается эпителием (стадия фасетки). Эта стадия удерживается иногда длительное время. При замещении фасетки соединительной тканью формируется ограниченный рубец. Заболевание склонно к рецидивам, поэтому постепенно может помутнеть вся роговица, зрение резко снижается. В редких случаях распад фликтены заканчивается полным разрушением стромы, появлением десцеметоцеле и перфорацией. Если фликтены локализуются у лимба, то при перфорации роговицы выпадает радужка. Образуется сращенное бельмо. Возможно присоединение вторичной инфекции.

Выявление фликтенулезных кератитов имеет большое социальное значение, способствуя ранней диагностике туберкулеза, особенно у детей младшего возраста. По характеру начала и течению фликтенулезный кератит - процесс острый, рецидивирующий. В последние годы в связи с внедрением в практику кортикостероидов и других иммунодепрессантов фликтенулезные кератиты редко принимают затяжной характер.

Наряду с типичной формой фликтенулезного кератита встречаются и другие разновидности: фасцикулярный кератит и фликтенулезный паннус.

Для фасцикулярного кератита, или странствующей фликтены, характерно образование инфильтрата у лимба. Инфильтрат постепенно ползет по роговице. Его периферический край очищается, туда врастают поверхностные сосуды, центральный же край остается рыхлым, приобретает серповидную форму, слегка приподнят над поверхностью. За счет этого края инфильтрата продвигаются по роговице, а за ним, как шлейф или как хвост за кометой, тянется пучок сосудов. Движение головки инфильтрата прекращается лишь у противоположного лимба. Путь инфильтрата может быть прямым и извилистым: иногда головка раздваивается. Глубокого изъязвления пучка не происходит, но поскольку в процесс вовлекается строма, по ходу пучка остается стойкое помутнение. Чем больше выражена васкуляризация, тем интенсивнее помутнение. Процесс тянется месяцами.

Фликтенулезный паннус характеризуется интенсивной васкуляризацией. Сосуды распространяются в отличие от трахоматозного паннуса в виде сегмента с любого участка лимба или даже по всей окружности роговицы. Она диффузно мутнеет за счет большого количества разной формы и величины инфильтратов, нередко сливающихся между собой. Область васкуляризации слегка выступает над уровнем роговицы и последняя принимает ржавый оттенок. Изъязвлений обычно не бывает, но, несмотря на это, остается довольно густое стойкое помутнение.

Глубокие туберкулезно-аллергические процессы по клинической картине не всегда легко дифференцировать от гематогенных форм, в отличие от которых они протекают более остро, цвет очагов серый и расположение их более поверхностное.

В настоящее время отмечается резкое уменьшение случаев этих заболеваний в детском возрасте.

Этиология фликтенулезных кератитов длительное время была предметом оживленной дискуссии. В настоящее время общепризнанной считается туберкулезно-аллергическая природа процесса. Появлению фликтен может способствовать ряд факторов, вызывающих упадок питания и усиливающих состояние аллергии. Значительную роль играют витаминная недостаточность, негигиеническое содержание кожи, экссудативный диатез и такие инфекции, как корь, скарлатина и др. Иногда вспышка фликтенулезного кератита возможна под влиянием парааллергена, т. е. неспецифического агента.

Диагноз туберкулезно-аллергического кератита ставят на основании клинических признаков заболевания и данных общего обследования (туберкулиновые пробы, рентгенологическое обследование, анализ крови). Наиболее достоверной является реакция Манту, которая считается положительной при появлении папулы не менее 5 мм в диаметре. Могут наблюдаться субфебрилитет, недомогание. У 97 % детей младшего возраста, страдающих фликтенулезным кератитом, туберкулиновые пробы оказываются положительными. При рентгенологическом обследовании в 82 % случаев выявляются внеглазные формы туберкулеза различной локализации. Наличие положительной, а тем более пышной пробы Манту, общей реакции на нее организма и обнаружение свежего или сохранившего некоторую активность специфического очага в том или ином органе в сочетании с описанной клинической картиной делают диагноз фликтенулезного кератита несомненным. Надо, однако, иметь в виду и возможность слабой и даже отрицательной туберкулиновой реакции, что может свидетельствовать об анергии и требовать срочных мер для повышения реактивности организма заболевшего, в особенности ребенка.

Лечение фликтенулезных кератитов должно быть комплексным, включающим общие и местные воздействия. Проводят его в контакте с фтизиатром. В настоящее время при противотуберкулезных диспансерах работают офтальмологи, которые учитывают все формы проявления туберкулеза глаз, длительно наблюдают больных и организуют лечение. Главным лечебным методом служит местная терапия. Назначают частые инстилляции стероидов (гидрокортизон, дексазон и т. д.), на ночь - мази из них, реже - подконъюнктивальные инъекции. Полезны в качестве десенсибилизирующего фактора закапывания дексаметазона, 1 % раствора преднизолона, 3 % раствора хлорида кальция, 2 % раствора димедрола. Из старых традиционных средств эффективна 1 % желтая ртутная мазь. При наличии роговичных дефектов применяют кератопластические и другие средства, при вовлечении в процесс радужки - мидриатики и другие препараты, с целью уменьшения инфильтрации - рассасывающие средства. Для предотвращения вторичной инфекции могут использоваться сульфаниламиды, антибиотики и другие бактерицидные препараты.

Из общих воздействий следует обратить внимание на правильную организацию питания. Пища ребенка должна быть гипохлоридной, гипоуглеводной и содержать необходимое количество витаминов А, В2. Показана климатотерапия. Хорошие результаты дает облучение кварцевой лампой, но оно должно проводиться в строгом соответствии с указаниями врача. Из медикаментозных средств назначают перорально кальция глюконат, 5-10 % раствор кальция хлорида, последний иногда вводят подкожно (0,25 % раствор) или внутривенно (10 % раствор) в виде курсов инъекций.

При обнаружении внеглазных туберкулезных очагов применяют специфические туберкулостатические препараты.

A. Бoчкapeвa и др.