Кератиты и их классификация

Ввиду полиэтиологичности воспалительных заболеваний роговицы и в то же время нередкое сходство клинических картин различных по происхождению патологических процессов совершенной классификации кератитов не существует. Приведем относительно простую, но достаточно всеобъемлющую и удобную для понимания классификацию кератитов А. И. Волоконенко, несколько измененную нами.

A. Экзогенные кератиты.

1. Эрозия роговицы.
2. Травматические кератиты, обусловленные механической, физической или химической травмой.
3. Инфекционные кератиты бактериального происхождения.
4. Кератиты, вызванные заболеванием конъюнктивы, век, желез хряща век (бактериальные и вирусные).
5. Грибковые кератиты, или кератомикозы.

Б. Эндогенные кератиты.

1. Инфекционные кератиты:

• а) туберкулезные: гематогенные и аллергические;
• б) сифилитические;
• в) герпетические.

2. Нейропаралитические кератиты.

3. Авитаминозные кератиты.

B. Кератиты невыясненной этиологии.

Прежде чем рассматривать отдельные виды кератитов, опишем во избежание повторений их общую симптоматику, наблюдающуюся при подавляющем большинстве воспалительных процессов в роговице.

Всякий кератит начинается с образования в роговице инфильтрата, т. е. скопления клеток, проникающих в нее из краевой сосудистой сети - первая стадия процесса. Клинически воспалительный фокус имеет серый или желтый цвет (в зависимости от состава образующих его клеток), нечеткие границы и окружен менее выраженным помутнением в виде молочной мути благодаря пропитыванию ткани отечной жидкостью. Инфильтрат может быть различной величины (от ограниченного точечного до захватывающего всю роговицу), разной формы (монетовидный, ландкартообразный, в виде веточки и др.) и располагаться на неодинаковой глубине. Роговица в области инфильтрата теряет блеск.

Процесс сопровождается покраснением глаза вследствие расширения сосудов перилимбальной области - перикорнеальной инъекцией, которую не следует смешивать с васкуляризацией.

Очаг воспаления, вызывая раздражение нервных окончаний, влечет за собой типичную реакцию со стороны глаза: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, чувство инородного тела под верхним веком, которую в сочетании с перикорнеальной инъекцией принято характеризовать как роговичный синдром.

Последующая судьба инфильтрата различна. Он может бесследно рассосаться. Но такой благоприятный исход встречается редко - лишь в случаях, когда воспаление ограничивается эпителиальным слоем. При поражении более глубоких слоев роговицы - передней пограничной пластинки и особенно собственного вещества - на месте существовавшего фокуса остается более или менее выраженное помутнение вследствие образования рубцовой ткани.

Следует, однако, подчеркнуть, что рассасывание любого инфильтрата, т. е. прерывание кератита на первой стадии развития - явление нечастое, свойственное очень немногим формам заболеваний. Наиболее распространенное продолжение кератита - переход в следующую стадию - распада инфильтрата. Процесс распада характеризуется отторжением эпителия, некрозом ткани, ее изъязвлением, присоединением вторичной инфекции. Величина образовавшегося дефекта весьма вариабельна: от едва заметного, выявляемого с помощью флюоресцеиновой пробы (в глаз закапывается 1-2 капли 2 % раствора флюоресцеина, и участок роговицы, лишенный эпителия, окрашивается в зеленый цвет), до обширных и глубоких язв, видимых простым глазом. Надо заметить, что язва может возникнуть и вследствие попадания инфекции при незначительных и даже незаметных для больного повреждениях роговицы без предшествующего существования инфильтрата. Дно и края язвы инфильтрированы, чаще мутно-серые, но могут быть и желто-зелеными. Окружающая роговица в той или иной мере также инфильтрирована и отечна. Язва способна к распространению по поверхности и в глубину. В последнем случае она может достигать задней пограничной пластинки, которая под влиянием внутриглазного давления грыжевидно выпячивается вперед и выглядит в виде черного пузырька (descemetocele) на инфильтрированном дне дефекта.

В дальнейшем возможно разрушение задней пограничной пластинки и выпадение в образовавшееся отверстие радужки с последующим ее сращением с краями роговичного дефекта - передними синехиями. Сращение и ущемление радужки ведет к смещению и изменению формы зрачка.

Кератит, в том числе язвенный, почти всегда сопровождается тем или иным типом васкуляризации. При язвах роговицы новообразование сосудов совпадает обыкновенно с началом ее очищения: уменьшением инфильтрации краев и дна, отторжением некротизированных участков, рассасыванием и исчезновением помутнения окружающих областей. С краев на язву начинает нарастать эпителий, постепенно покрывая дефект. Возвращаются блеск и зеркальность роговицы, что означает переход кератита в следующую стадию: выстланное эпителием углубление приобретает новое название - фасетка. Под эпителием фасетки разрастается соединительная ткань и процесс заканчивается заключительной стадией - образованием рубца.

В активной стадии воспаления к кератиту нередко присоединяются явления раздражения радужки в виде иритации, а порой и выраженного ирита и иридоциклита со всеми присущими им симптомами. У ряда больных на фоне кератитов (точнее, кератоиритов) при наличии изъязвления роговицы в передней камере появляется гной - гипопион. Гной этот стерилен и остается таковым до прободения язвы. После прободения создаются условия для проникновения инфекционного начала в полость глаза и гнойного поражения его внутренних оболочек - развития эндофтальмита, а иногда и панофтальмита - гнойного воспаления всех оболочек глазного яблока с последующей его атрофией. Вследствие образования передних синехий в исходе часто возникает вторичная глаукома. Большей частью, однако, язва после прободения начинает очищаться и рубцеваться и на ее месте остается сращенное с радужкой бельмо.

Общие причины развития многих кератитов ясны из вышеприведенной классификации. Однако установить этиологический диагноз в каждом отдельном случае бывает непросто. Очень важно выделить возбудителя процесса и определить его чувствительность к лекарственным средствам. Поэтому при установлении диагноза кератита желательно до начала лечения взять мазок с конъюнктивы, а при наличии язвы - также с ее поверхности, часть материала посеять на питательную среду, а часть немедленно окрасить и провести микроскопическое исследование. При идентификации возбудителя и тем более его чувствительности к тому или иному средству легче осуществлять целенаправленное эффективное лечение.

В заключение изложения общей симптоматологии кератитов обратим внимание на методическую важность для установления диагноза ответов на следующие вопросы. С каким процессом приходится иметь дело: со старым или со свежим, т. е. с кератитом или его исходом? Значение вопроса очевидно, а ответ на него приведен выше.

Если процесс свежий, то каков инфильтрат - диффузный или ограниченный? Отличить один от другого несложно. Между тем такое отличие дает возможность отдифференцировать две достаточно большие группы кератитов: характеризующиеся преимущественно ограниченными фокусами или протекающих диффузно.

Где располагается инфильтрат - на поверхности роговицы или в глубине? Ответ позволяет отбросить еще одну из групп кератитов: только поверхностные от только глубоких.

Сопровождается ли воспалительный фокус изъязвлением? Обнаружение дефекта в роговичной ткани свидетельствует о разрушении по меньшей мере эпителия и "открытии ворот" для инфекции; кроме того, выявление дефекта избавляет от ошибки поставить диагноз кератита, которому изъязвление не свойственно.

Наличие или отсутствие васкуляризации при воспалении, а также слабое ее проявление - дифференциально-диагностический признак между кератитами и многими первичными дистрофиями роговицы, равно как между герпетическими и нейрогенными процессами, с одной стороны, и процессами иного происхождения, с другой. Что касается характера васкуляризации роговицы по глубине, то об этом уже упоминалось.

Отмечается или не отмечается выраженное снижение чувствительности роговицы в области инфильтрата и других участков? Чувствительность при кератитах падает всегда. Степень ее снижения зависит от интенсивности инфильтрации ткани и потому бывает различной. Однако для процессов, обладающих нейротропностью, падение чувствительности проявляется особенно сильно и распространяется не только на участки инфильтрации и расположенные рядом, но и на клинически непораженную прозрачную часть роговицы и даже на роговицу второго, не страдающего кератитом глаза.

Разумеется, при осмотре больного глаза клиническая картина роговичного процесса может выглядеть пестро, а ответы на перечисленные вопросы оказаться неоднозначными. Тем не менее выяснение последних очень помогает в дифференциальной диагностике патологических изменений в роговице.

A. Бoчкapeвa и др.