Подбор контактных линз при афакии

Наиболее часто контактные линзы применяются при односторонней афакии, при которой очковая коррекция, как правило, не переносится. Если односторонняя афакия является следствием травматического повреждения глаза, при котором часто наблюдаются корнеальные рубцы, неправильный астигматизм, рекомендуется подбор жестких линз.

Подбор ЖКЛ лучше осуществлять не позднее, чем через 4-5 месяцев после операции, так как в более поздние сроки может развиться косоглазие, а у детей - амблиопия. При контактной коррекции в сроки более двух лет после экстракции катаракты у большинства пациентов отмечается нарушение бинокулярного зрения. Поэтому подбор мягких линз рекомендуется начинать вскоре после снятия швов, а у маленьких детей - уже в первую неделю после операции.

При выборе общего диаметра жесткой линзы руководствуются данными клинической рефракции, величиной зрачка, а также другими параметрами глаз (по вышеуказанным правилам). В случае рефракции менее 10,0 D и обычной величине зрачка подбирают малый диаметр линзы (8,5 мм), при рефракции более 10,0 D и наличии большого зрачка (с колобомой) рекомендуется увеличить общий диаметр линзы (9,0-9,5 мм) и диаметр оптической зоны (до 8,0 мм).

Из-за большой рефракции линза имеет сравнительно большой вес и смещается вниз, т.е. имеет низкую посадку, что приводит к хроническому корнеальному отеку, локализующемуся чаще в нижней зоне роговицы. Вследствие этого появляется так называемое "очковое помутнение", когда непосредственно после снятия линзы при коррекции очками не удается достичь высокой остроты зрения. Для облегчения веса линзы обычно делают лентикуляр; рекомендуется не превышать толщину линзы в оптической зоне выше определенной границы (0,5 мм, максимум 0,6).

У пациентов с односторонней афакией, как указывалось выше, может появиться нарушение бинокулярного зрения. В случаях небольшой девиации проводится ортоптическое лечение, которое в большинстве случаев способствует восстановлению бинокулярного зрения. При значительном угле косоглазия перед контактной коррекцией рекомендуется хирургическое лечение косоглазия.

Кератоконус - тяжелое прогрессирующее заболевание, при котором острота зрения может снизиться до 0,02-0,03. Контактные линзы являются, по существу, единственным эффективным и безопасным средством реабилитации этих больных. Но из-за значительной деформации роговицы при кератоконусе подбор контактных линз особенно сложен.

Офтальмометрия в развитых стадиях кератоконуса малоинформативна и нередко не позволяет получить точные данные не только о всей корнеальной поверхности, но даже о радиусе центральной зоны. Поэтому фотокератометрия или компьютерная кератография являются, по существу, методами оценки топографии роговицы при кератоконусе. Результаты проведенных исследований показали, что корнеальные радиусы во всех зонах меньше (т.е. роговица "круче") по сравнению с регулярными роговицами. Так, в центре средний радиус составляет 5,9 мм, а на периферии - 7,0 мм.

Торичность во всех зонах более выражена, чем в норме. Асимметрия роговицы при кератоконусе более выражена по сравнению с "регулярными" роговицами, что объясняется смещением вершины конуса по отношению к геометрическому центру роговицы. Фотокератометрические данные позволяют оценить количественно указанное смещение, угол которого колеблется от 0° до 25°.

Кератоконус в своем развитии проходит несколько стадий. В начальной стадии роговица близка к нормальной, в терминальных стадиях она резко деформирована. Фотокератометрические исследования показали, что по мере прогрессирования заболевания отмечается изменение топографических показателей от I к IV стадии (по классификации M.Amsler): уменьшается радиус в области 1-13 колец, увеличивается асферичность во всех зонах, увеличивается смещение вершины конуса, что приводит к увеличению асимметрии роговицы.

В табл. 14 представлены результаты анализа фотокератометрических исследований при различных стадиях кератоконуса в сравнении с параметрами "регулярной" роговицы.

В I и II стадиях кератоконуса эксцентриситет роговицы меньше 1,0, как и в случае "регулярной" роговицы. Поэтому математической моделью большинства роговиц с кератоконусом I-II стадий, как и "регулярных", является поверхность II порядка с эксцентриситетом менее 1,0 - эллипсоид. При кератоконусе III-IV стадий эксцентриситет почти в 90% случаев превышает 1,0 и математической моделью для этих роговиц является поверхность II порядка с указанным эксцентриситетом - гиперболоид.

Кератоконус отличается по расположению вершины. Различают: островершинный, туповершинный, пикообразный, пикообразный атипичный, низковершинный, низковершинный атипичный. И по форме вершины: ниппельной, овальной и глобусной (Абуго-ва Т.Д., Блосфельд В.Б., 1998). Так, низковершинный кератоконус отличается отклонением вершины конуса от центра роговицы на 20° и более, пикообразный - характеризуется выраженной центральной асферичностью и т.д.

J. Soper (1972) одним из первых предложил для коррекции кератоконуса специальные ЖКЛ, в которых центральный радиус был более крутым по сравнению с радиусом роговицы в зоне конуса, на периферии ЖКЛ была более плоская (стандартный радиус 7,5 мм). Основной принцип этой коррекции - линза не должна касаться вершины конуса. Современный принцип подбора ЖКЛ при кератоконусе основан на индивидуальных особенностях конической деформации роговицы.

Как видно из таблицы, корнеальная торичность в большинстве случаев не превышает 0,5 мм, что делает возможным применение осесимметричных контактных линз для коррекции кератоконуса. С учетом этого разработаны параметры типовых ЖКЛ, вошедшие в "Таблицы технологических и контрольных параметров типовых жестких роговичных контактных линз для коррекции кератоконуса" (1985 г.).

При небольшой степени конической деформации роговицы рекомендуется использовать осесимметричные линзы, но с уменьшенным диаметром оптической зоны (6,0; 5,5 мм), что обеспечивает "контурную" посадку линзы. Однако при развитых стадиях кератоконуса конструкция линз должна принципиально отличаться от конструкций, применяемых в случае "регулярных" роговиц.

В этих случаях попытка применения "контурного" принципа приводит к тому, что слезный зазор становится излишне большим и неравномерным. При оттоке слезной жидкости из подлинзового пространства происходит как бы "оседание" линзы и затрудняется приток новой порции слезы. В ряде случаев это может привести к существенному уменьшению давления в подлинзовом пространстве, резкому ограничению подвижности линзы, появлению корнеального отека.

Были определены составы пробных наборов ЖКЛ для коррекции кератоконуса (табл. 15, 16, 17) (Киваев А.А. с соавт., 1990).

В табл.15 приводятся данные о комплекте ЖКЛ из 200 линз, из них 100 с общим диаметром 9,5 мм и 100 с общим диаметром 8,5 мм. Все линзы имеют диаметр оптической зоны 6,0 мм. Знаком "+" обозначены линзы, применяемые для коррекции островершинного кератоконуса, знаком "х" помечены линзы, необходимые для коррекции пикообразного кератоконуса.

В табл.16 приводятся данные о комплекте ЖКЛ из 30 линз с диаметром 7,5 мм и диаметром оптической зоны 6,0 мм.

Методика подбора контактных линз при кератоконусе с помощью предложенной системы основывается на общих принципах. На основании обследования больного определяют геометрические параметры пробной контактной линзы, с которой начинают подбор. В более развитых стадиях заболевания применяют ЖКЛ с большим эксцентриситетом. С помощью флюоресцеинового теста, пользуясь схемой уточняют параметры ЖКЛ.

Определение по традиционной методике оптической силы ЖКЛ у пациентов с кера-токонусом нередко встречает затруднения, что связано со значительным изменением состояния аккомодационного аппарата. Поэтому рекомендуются приемы для релаксации аккомодации, например, так называемый "стеклянный атропин": в пробной контактной линзе с дополнительной очковой линзой определяют максимальный визус, затем производят "затуманивание" зрения, путем приставления положительного стекла начиная с +6,0 D и в течение 5-10 минут постепенно уменьшают силу очкового стекла до получения максимальной остроты зрения. Подобный метод позволяет избежать ошибок при выборе оптической силы ЖКЛ при кератоконусе.

Применяются для коррекции кератоконуса и МКЛ. Так, J. Soper (1980) применял МКЛ с диаметром 14,0 мм и базовым радиусом круче радиуса вершины конуса. N. Siviglia (1988) предложил специальные МКЛ (Ni-Cone), которые имеют три зоны и постепенно укручаются к периферии.

По результатам фотокератометрического исследования пациентов с кератоконусом в 1990 г. А.А. Киваевым с соавт. была предложена методика подбора МКЛ при этом заболевании. Для этого был разработан специальный набор, номенклатура которого включает три типа мягких линз: К1В, К2В, КЗВ, где цифрами обозначена степень асферичности внутренней поверхности линзы. Тип 2 - наиболее "плоские" линзы, тип 3 - наиболее "крутые" линзы, тип 1 - средняя асферичность (промежуточный между типами 2 и 3). Линзы всех типов имеют общий диаметр 15,0 мм, толщину 0,5 мм, наружный диаметр оптической зоны 8,0 мм, ширину лентикуляра 1,5 мм. Для каждого типа МКЛ имеются линзы с внутренним радиусом от 8,2 до 7,8 мм (с шагом 0,2) и рефракцией от -1,0 до -15,0 D (с шагом 1 D). Оценка положения МКЛ на глазу производится по обычной методике, при этом подвижность линзы должна быть 0,5-0,8 мм. При необходимости производят замену линзы на более соответствующий данному глазу тип и рефракцию. В соответствующих таблицах приведены технологические параметры МКЛ (в сухом состоянии), необходимые при изготовлении линз.

Т.Д. Абугова, В.Б. Блосфельд (1998) предлагают принцип конструирования линз, основанный на измерении формы роговицы в 30 точках с помощью топогометра-офтальмометра фирмы "Carl Zeiss". Форму задней поверхности ЖКЛ выбирают по указанной методике с отступлением от формы роговицы, увеличивая зазор между ними в зависимости от расстояния от оси роговицы и топографии корнеальной поверхности. Радиус кривизны вершины линзы при этом пропорционален усредненному радиусу роговицы в центре и степени изменения асферичности от центра к периферии. Так, например, для роговиц с немонотонным увеличением асферичности, выбирают линзы с меньшим общим диаметром. Указанные линзы характеризуются общепринятыми параметрами: радиусом оптической зоны, асферичностью зоны скольжения (эксцентриситетом), общим диаметром и диаметром оптической зоны.

Для указанной системы подбора линз при кератоконусе разработан компьютерный метод расчета параметров роговицы и соответствующей контактной линзы. Конструктивные параметры искомой линзы и ее оптическая сила уточняются с помощью пробного набора линз, состоящего из 51 газопроницаемой ЖКЛ и 9 МКЛ.

В ряде случаев при коррекции кератоконуса применяется система "Piggy-back", т.е. комбинация МКЛ и ЖКЛ (Soper J., 1980) (подробнее об этом см. в разделе 10.8).

Следует указать на то, что подбор ЖКЛ при кератоконусе чрезвычайно сложен и трудоемок даже в начальных стадиях заболевания, не говоря уже о далеко зашедших и терминальных. При этом надо учитывать, что в поздних стадиях заболевания нередко наблюдаются эпителиопатии, что значительно ухудшает переносимость линз, делает их опасными для больного, вследствие возможности развития эрозии и даже язв роговицы. Поэтому возникает вопрос о сквозной кератопластике, показанием к которой является непереносимость контактных линз, невозможность достижения адекватной остроты зрения. Однако эта операция представляет собой серьезное вмешательство и у части больных по разным причинам не может быть произведена. У таких пациентов возможна попытка уменьшения деформации роговицы с помощью термокератопластики (ТКП) и лазер-кератопластики. Для ТКП применяется специальный прибор, который состоит из аппликатора и терморегулятора (Киваев А.А., Бабич Г.А., Абугова Т.Д., 1979). Температура на аппликаторе может устанавливаться в диапазоне от 60 до 130 °С. Обычно 6-8 аппликаций наносится в зоне вершины конуса, что приводит к ее уплощению и увеличивает вероятность подбора контактных линз. ТКП затруднена при помутнениях корнеальной стромы, эпителиальных дефектах. Уплощения вершины кератоконуса можно добиться и с помощью инфракрасного лазера (Слонимский Ю.Б., 1993).

Совершенствование средств контактной коррекции зрения привело к более широкому их применению у детей. В США, по данным литературы, линзы носят около 2 млн детей.

Подбор контактных линз детям школьного возраста не вызывает обычно каких-либо затруднений.

Определенные сложности при подборе контактных линз возникают у детей дошкольного возраста, особенно до 2-3 лет. Обычно в этом возрасте необходимость в контактной коррекции возникает при афакии, анизометропии, врожденной миопии, пороках развития глаза, например, аниридии, так как именно при этих состояниях требуется ранняя коррекция зрения с последующим плеопто-ортоптическим лечением.

Как показал клинический опыт, наилучшие условия для восстановления зрения создаются при проведении операции экстракции врожденной катаракты до 1 года жизни, а лучше - в первые месяцы. В настоящее время эту операцию проводят обычно на 3-4 месяц жизни ребенка, а некоторые офтальмологи рекомендуют оперировать уже в первые недели жизни. При экстракции врожденной катаракты в более поздние сроки обскурационная амблиопия может достигать высоких степеней и поддается лечению с большим трудом.

При афакии у маленьких детей оптимальным методом коррекции зрения, как указывалось выше, является раннее назначение контактных линз, так как другие, хирургические методы коррекции (ИОЛ, эпикератофакия), являются более рискованными и, кроме того, следует учитывать, что с возрастом у детей из-за изменения анатомо-опти-ческих элементов глаза меняется рефракция, а это требует смены оптической силы корригирующего средства (Neuman D. et al, 1985).

Маленьким детям начинают подбор мягких контактных линз обычно через 7-14 дней после операции. При этом применяют линзы с 40-70% влагосодержанием (лучше использовать МКЛ 70% влагосодержания), диаметр линз от 11,0 до 14,0 мм, рефракция от 11,0 до 31,0 D, центральный радиус от 6,4 до 8,0 мм (чаще 7,0-7,3 мм), толщина в центре от 0,9 до 1,3 мм. Существуют специальные МКЛ для коррекции афакии у детей, например, Sauflon с базовым радиусом 7,5-7,8 мм, диаметром 13,7 мм, рефракцией от +20,0 до +35,0 D.

Обследование ребенка с целью определения параметров глаза для выбора оптимальной конструкции МКЛ (эхография, офтальмометрия, рефрактометрия) проводят в условиях наркоза или углубленного физиологического сна.

Окончательное решение об оптической силе МКЛ лучше принимать после рефрактометрии с линзой на глазу.

В настоящее время некоторые специалисты предлагают после экстракции врожденной катаракты назначать детям жесткие контактные линзы, которые лучше корригируют астигматизм, чем мягкие. Так, по данным L. Jones (1997), острота зрения при такой коррекции может достигать 0,9.

Решающую роль в ношении линз ребенком играют родители. Рекомендуется подробно объяснять им цель контактной коррекции зрения ребенка с афакией, обучить их манипуляциям с МКЛ вначале на собственных глазах, а затем на глазах ребенка. Термическую или химическую дезинфекцию линз рекомендуется проводить ежедневно. Учитывая особенности распорядка дня детей раннего возраста, в частности, постоянное чередование периодов бодрствования и сна, рекомендуется назначение высокогидрофильных МКЛ дневного режима ношения. Наблюдение специалиста за ребенком осуществляется каждые 3-4 месяца, причем рекомендуется при каждом приеме менять линзу, при необходимости изменяя ее параметры в связи с ростом глаза (уменьшать оптическую силу и увеличивать базовый радиус). Подобные замены линз проводят до 2-2,5-летнего возраста ребенка. Наблюдения показали, что, как правило, у детей, корригированных контактными линзами, отсутствуют выраженные изменения роговицы, лишь иногда временно может отмечаться эпителиопатия. На фоне контактной коррекции рекомендуется проводить плеоптическое лечение. Наиболее эффективным методом лечения амблиопии у детей до года является лазерплеоптика.

По данным литературы, у 20-50% детей с афакией, корригированных МКЛ в ранние сроки (до года), удается добиться остроты зрения 0,4 и выше, а у оперированных в первые 6 месяцев жизни этот процент еще выше.

Необходимость подбора контактных линз при анизометропии в более раннем возрасте определяется тем, что миопическая анизометропия нередко сопровождается амблиопией, нуждающейся в плеоптическом лечении, которое тем эффективнее, чем ранее оно начато.

При наличии астигматизма можно применять специальные МКЛ, например, диафрагмирующие линзы, с диафрагмой диаметром 1,5-2,0 мм в центре и периферическим светопоглощающим покрытием, что позволяет уменьшить аберрации и светорассеяние (Аветисов С.Э., Рыбакова Е.Г., 1998). Если же у ребенка имеется значительная степень астигматизма, необходимо постепенно приучать его к линзам, начиная с подбора МКЛ, которые лучше переносятся, а затем переходить к ЖКЛ.

Обучение детей старше 3-4 лет технике надевания и снятия контактных линз следует проводить при активном участии родителей. Следует отметить, что дети довольно быстро обучаются манипуляциям с линзой и максимальные сроки обучения не превышают 5-6 дней.

При отборе детей для контактной коррекции миопической анизометропии следует иметь в виду конечную цель - повышение остроты зрения амблиопичного глаза и восстановление бинокулярного зрения.

Как показали исследования, наиболее эффективной контактная коррекция на фоне плеоптического лечения оказалась у детей в возрасте до четырех лет, когда острота зрения амблиопичного глаза повышалась в 3-5 раз при исходном визусе не ниже 0,2-0,3. Лечение с применением контактных линз у детей старше десяти лет при наличии амблиопии высокой степени в большинстве случаев оказывалось малоэффективным. Помимо возраста и исходных визуальных данных, имеет значение и степень анизометропии: максимальная анизометропия, при которой удавалось добиться повышения остроты зрения амблиопичного глаза - 12,0 D (Сорокина Р.С, 1976). Неблагоприятным признаком является наличие сходящегося косоглазия амблиопичного глаза.

Следует указать на то, что большое значение для прогноза успешности лечения амблиопии имеет исходная ретинальная острота зрения, которая определяет различительную способность сетчатки: чем она выше, тем лучше прогноз.

Таким образом, прогноз восстановления бинокулярных функций у детей дошкольного возраста с помощью ортоптических упражнений на фоне контактной коррекции наиболее благоприятен при исходной остроте зрения амблиопичного глаза более 0,2, степени анизометропии до 12,0 D.

Плеоптическое и ортоптическое лечение анизометропии у детей проводится на фоне контактной коррекции зрения. Плеоптическая терапия включает в себя засветы амблиопичного глаза, лазерплеоптику, окклюзию лучшего глаза и пр. Одним из эффективных методов окклюзии является подбор косметических линз (с затемненной зрачковой областью) на лучший глаз; можно применять сильные минусовые линзы (более 10,0 D). При нарушениях бинокулярного зрения ортоптическое лечение включает восстановление бифовеального слияния с помощью синоптофора, диплоптику, применение призм. При наличии косоглазия со значительной девиацией рекомендуется хирургическое лечение.

Диспансерное наблюдение за пациентом при плеоптоортоптотерапии на фоне контактной коррекции зрения осуществляется раз в 1-2 месяца: проверяется состояние глаза, острота зрения, бинокулярные функции, состояние контактных линз по обычной методике.

Одним из врожденных патологических изменений глаз является колобома радужной оболочки или полное ее отсутствие (аниридия). Это поражение глаз приводит к затруднениям или полной невозможности диафрагмирования света путем изменения величины зрачка, что в свою очередь может вызывать повреждение светом световоспринимающих элементов сетчатки и в конечном итоге привести к значительному снижению зрения. Попытка применения в этих случаях так называемых стенопеических очков (с диафрагмой) оказалась неэффективной, так как, во-первых, применение очков у детей раннего возраста вызывает большие затруднения, во-вторых, подобные очки вызывают резкое ограничение поля зрения, и дети от них отказываются.

Наиболее эффективным средством реабилитации детей с колобомой радужной оболочки или аниридией является применение специальных косметических контактных линз с пигментированной периферией и прозрачной центральной частью (искусственный зрачок). Использование этих линз позволяет уменьшить светорассеяние на сетчатке и повысить остроту зрения, снять явления светобоязни. По данным литературы, использование таких косметических МКЛ у новорожденных позволяет сохранить высокую остроту зрения.

Интересным представляется предложение применять у детей при птозе с целью профилактики амблиопии, при наличии противопоказаний к операции, линзы с выступом на передней поверхности для поддержки верхнего века (Аветисов С.Э., Рыбакова Е.Г., 1998).

Адаптация глаза к высокогидрофильным МКЛ или к линзам пролонгированного ношения у детей проводится по следующей схеме: в первую неделю назначается ежедневное ношение линз (первый день - 4 часа, второй - 6 часов, третий -12 часов, четвертый и пятый до 16 часов). При хорошей переносимости линз на шестой день назначают ношение линз на сутки. В последующие дни возможно круглосуточное ношение линз в течение пяти дней, затем суточный перерыв. Диспансерное наблюдение за пациентами с афакией осуществляется сначала раз в неделю, затем раз в месяц, в дальнейшем - раз в три месяца с заменой линз, с учетом уменьшения ее оптической силы и увеличения базового радиуса (при необходимости). Кроме того, осуществляется периодическая дезинфекция и очистка линз.

Таким образом, контактные линзы являются эффективным методом терапии при тех состояниях глаз, которые сопровождаются амблиопией и нарушением бинокулярного зрения и должны быть включены как обязательный компонент в плеопто-ортоптическое лечение при врожденной миопии, аниридии, афакии у детей.

A. Kивaeв, E. Шaпиpo