Мягкие торические контактные линзы

В связи с тем, что применяемые при астигматизме жесткие контактные линзы не всегда хорошо переносятся пациентами, в последние годы стали шире использовать мягкие линзы. Линзы этого типа за счет гидрофильности, газопроницаемости, эластичности обеспечивают лучшую переносимость пациентами. Однако именно достоинство мягких линз - эластичность - приводит к тому, что линза как бы "облегает" торически деформированную роговицу, и поэтому полной компенсации корнеального астигматизма не происходит. По мнению большинства исследователей, мягкие сферические контактные линзы, изготовленные методом точения, позволяют получить максимально достижимую остроту зрения при астигматизме не более 1,0-1,5 D. Эти линзы полностью корригируют астигматизм степенью в 1,0 D в 34% случаев, в 1,5 D - в 22,4% случаев, в 2 D - лишь в 10% случаев (Киваев А.А., Курсаков А.В., 1994).

При подборе и изготовлении осесимметричных мягких контактных линз для торически деформированной роговицы необходимо учитывать индивидуальные особенности прелимбальной области склеры. Различными фирмами были предложены осесимметричные мягкие контактные линзы специальных конструкций для коррекции роговичного астигматизма. Эти линзы отличаются большим диаметром (до 15,0 мм) и большим базовым радиусом (до 8,8 мм), большей толщиной (до 0,25 мм). Однако даже специальные конструкции мягких контактных линз не обеспечивают полностью коррекцию астигматизма высокой степени. Так, по данным В. Holden (1975), специальными осесимметричными МКЛ можно корригировать астигматизм не более 2,5 D.

В последнее десятилетие получили распространение мягкие торические контактные линзы. Большинство промышленно выпускаемых в настоящее время торических МКЛ позволяет корригировать астигматизм до 4,0 D, в некоторых случаях до 5,0 D.

Как правило, при подборе торических МКЛ основное внимание уделяется оптимальной очковой коррекции астигматизма (сфера, цилиндр, угол его оси), так как именно эти параметры определяют выбор типа торических МКЛ. В торических МКЛ, в отличие от торических ЖКЛ, торы обычно наносятся на переднюю поверхность, задняя же поверхность, как правило, сферическая. Торические МКЛ характеризуются следующими параметрами - диаметр, базовый радиус, торическая и сферическая составляющие, угол наклона тора. Выбор диаметра и базового радиуса линзы производится по обычным правилам (как при подборе сферических МКЛ).

Обычно под действием век линзы поворачиваются вокруг оси при моргании на 5-15°. Для стабилизации торических МКЛ на глазу, чтобы удержать цилиндрическую составляющую в необходимом направлении, используются различные методы. Метод призматического балласта, описанный в разделе, посвященном торическим ЖКЛ, позволяет сместить центр тяжести линзы вниз и тем самым удержать МКЛ в строго определенном направлении. Так называемый метод отсечения, когда срезается нижняя часть линзы, приводит к тому, что МКЛ опирается утолщенным краем на нижнее веко и перестает вращаться. Однако этот метод недостаточно эффективен. Третий способ стабилизации линз (метод перибалласта) основан на утоньшении верхней и нижней краевых зон МКЛ, что способствует удержанию линзы в нужном направлении веками. Этот метод комфортен для пациентов, но при "крутой" роговице и значительном астигматизме недостаточно обеспечивает стабилизацию МКЛ и приходится увеличивать зоны утоньшения и, соответственно, диаметр линзы. Как указывалось выше, чаще применяют МКЛ с торами на передней поверхности. Но эти линзы подвержены ротации, более подвижны. Поэтому получили распространение задне-торические МКЛ. Основными показаниями к применению этих линз является наличие значительного астигматизма, а также случаи, когда корригирующий цилиндр больше корригирующей сферы и возникают проблемы со значительной ротацией МКЛ. Заднеторические МКЛ в большинстве случаев позволяют сохранять хорошую стабильность положения цилиндрической составляющей.

На практике нередко используют комбинацию указанных способов стабилизации линз. Наиболее часто применяют комбинацию призматического балласта с перибалластом. Так, линзы Optima toric фирмы "Bausch & Lomb" (США) имеют призматический балласт и перибалласт в нижней части. Даже при использовании вышеуказанных методов, МКЛ обычно после надевания на глаз слегка поворачивается и остается в этом положении.

Для того, чтобы определить положение оптических осей торической МКЛ на глазу, на периферии линзы лазером наносят одну или три метки. Обычно имеется три метки: центральная - на 6 часах и две на угловом расстоянии 30" от нее (на 5 и 7 часах).

Наиболее распространен подбор торических МКЛ с помощью небольшого пробного набора. Например, фирма "Bausch & Lomb" предлагает минимальный пробный набор торических линз со сферической составляющей - 3,0 D, цилиндром от - 0,75 до - 2,25 D с различными углами и базовым радиусом 8,6 мм. Обычно применяются более полные наборы {с диаметром от 12,5 до 15,5 мм, базовым радиусом от 8,3 до 8,9 мм и т.д.) пробных торических МКЛ. Подбор торических МКЛ начинают с базового радиуса 8,6 мм и цилиндрической составляющей равной степени астигматизма. При этом степень астигматизма и его угол, определенные объективным методом, уточняют субъективным способом с помощью очковой коррекции. Оставляют на глазу пробную линзу на 20-30 минут. Затем оценивают положение МКЛ на глазу по стандартным показателям - центровка, вертикальное смещение (не более 1,5 мм). Торические МКЛ также исследуют на устойчивость положения оси цилиндра: после принудительного

поворота МКЛ на 45°, линза должна вернуться в устойчивое положение после 5-10 морганий. При слишком "крутой" посадке, МКЛ слабо смещается при моргании, слишком сильно "вдавливается" в глазное яблоко по краям, долго не возвращается в устойчивое положение после поворота вокруг оси. В этих случаях рекомендуется увеличить базовый радиус (например, с 8,6 на 8,9 мм). При "плоской" посадке наблюдается плохая центровка линзы, сильное вращение и подвижность ее (амплитуда более 1,5 мм), колебание остроты зрения. В этих случаях следует уменьшить базовый радиус МКЛ.

Выбор оптической силы линзы производится по оптимальной очковой коррекции. В случае, если отсутствует пробная торическая МКЛ с необходимыми оптическими параметрами цилиндра, выбирают линзу с минимально доступными значениями цилиндрического компонента.

Существует метод подбора торических МКЛ путем предварительного подбора обычных МКЛ с последующим уточнением рефракции с помощью цилиндра из пробного очкового набора.

Используется также метод так называемого прямого подбора торических МКЛ, основанный на показателях оптимальной очковой коррекции и предположении, что угол поворота линзы будет незначительным. Этот метод применяется обычно при небольшом астигматизме, в случаях, когда смещение оси цилиндра почти не влияет на остроту зрения, значения сферического компонента больше цилиндрического.

При подборе торических МКЛ важно оценить степень вращения линзы, поскольку смещение положения меток на 10-15° от необходимого положения приводит к снижению зрения. Стабильность положения линзы оценивается по имеющимся меткам. Если ротация случайна - МКЛ следует "укрутить", если ротация постоянна - следует подобрать торическую МКЛ с другим углом наклона. При этом, если избыточное вращение МКЛ происходит по часовой стрелке, то к положению оси, соответствующей очковой цилиндрической оси, прибавляют величину угла поворота. Если линза смещается против часовой стрелки, величина угла поворота вычитается из положения оси по очковой коррекции.

Следует указать, что подбор торических МКЛ остается пока весьма непростой процедурой, так как врач должен располагать большой номенклатурой торических МКЛ с различными сочетаниями сферических и торических составляющих, углов поворота тора, диаметрами и базовыми радиусами. Если подобного банка линз нет, приходится заказывать торические МКЛ, что значительно увеличивает время обеспечения пациентов линзами.

Все описанные конструкции контактных линз, назначаемых для коррекции астигматизма, имеют определенные показания. Следует учесть, что осесимметричные МКЛ корригируют астигматизм до 1,5 D, осесимметричные ЖКЛ, в том числе и специальные (например, типа ОСВА) - до 2,5 D, торические МКЛ - до 5,0 D, сфероторические и центральноторические ЖКЛ - до 6,0 D и выше, причем торические МКЛ более эффективны при астигматизме с косыми осями. Большинство авторов, ввиду отмеченных выше недостатков торических МКЛ, рекомендует начинать подбор с осесиммет-ричных ЖКЛ, особенно в случаях уменьшения роговичного астигматизма от центра к периферии.

При неудачах с применением осесимметричных ЖКЛ начинают подбор сферо-тори-ческих ЖКЛ и МКЛ. И только в случае его невозможности (например, астигматизм степенью выше 6,0 D) переходят к подбору центральноторических линз.

A. Kивaeв, E. Шaпиpo