Подбор контактных линз при астигматизме

Жесткие роговичные контактные линзы

При реабилитации пациентов с аномалиями рефракции определенные трудности возникают при контактной коррекции астигматизма. Это объясняется тем, что указанный вид аметропии обусловлен в подавляющем большинстве случаев торическои деформацией роговицы, а так как внутренняя поверхность контактной линзы должна определенным образом соответствовать поверхности роговицы, то приходится применять специальные типы линз (Орлова Е.М., 1966).

Мягкие контактные линзы, как указывалось выше, не всегда в полной мере обеспечивают хороший функциональный эффект при астигматизме. Зачастую специальные корригирующие ЖКЛ превосходят возможности мягких линз.

Эти линзы, как известно, классифицируются на осесимметричные и торические. У первых, как указывалось, внутренняя поверхность является монотонно асферичной во всех направлениях; внутренняя поверхность торических линз имеет разные радиусы кривизны в двух меридианах. В сфероторических линзах оптическая зона сферическая, а зона скольжения - торическая. Профиль сфероторической линзы в "крутом" (вертикальном) меридиане практически однорадиусный почти на всем протяжении, в зоне "плоского" (горизонтального) меридиана - многорадиусный. Центральнотори-ческие линзы имеют торическую внутреннюю поверхность в оптической и периферической зонах.

Следует отметить, что, как указывалось выше, ЖКЛ практически полностью корригируют роговичный астигматизм.

Опыт применения типовых ЖКЛ показал, что для коррекции астигматизма небольшой степени (0,35-0,4 мм) можно применять осесимметричные линзы, при большей степени астигматизма применяются сфероторические линзы, так как зона скольжения осесимметричной линзы не соответствует профилю торически деформированной роговицы, что приводит к неправильной посадке линзы, появлению жалоб у пациентов на плохую переносимость (Geyer H., 1985).

Подбор сфероторических линз типа Т4 и Т6 нередко не удается, особенно при высоких степенях корнеальной торичности. Это объясняется, прежде всего, небольшой степенью торичности имеющихся типоразмеров и наличием лишь одной торическои фаски, что не позволяет достигнуть точного соответствия периферической зоны задней поверхности ЖКЛ профилю соответствующего отдела роговицы.

Поэтому были разработаны новые конструкции сфероторических ЖКЛ для коррекции астигматизма (рис. 44). В основу этих разработок были положены результаты фотокератометрических исследований торически деформированных роговиц. Анализ этих данных показал, что наиболее значимым признаком является сочетание торичности и асферичности. Указанные показатели можно разделить на три группы - слабую, среднюю и высокую. То-ричность в этой градации следующая: слабая (до 0,4 мм) - I; средняя (0,4-0,8 мм) - II; высокая (свыше 0,8 мм) - III; асферичность: слабая (0,4 мм) - А; средняя (0,4-0,8 мм) - В; высокая (свыше 0,8 мм) - С. Возможны различные сочетания этих показателей. В большинстве случаев (свыше 75%) встречаются сочетания ПВ, ПА, ПС, ШС. Остальные сочетания встречаются реже примерно с одинаковой частотой.

Помимо этого, следует учитывать изменение степени торичности от центра к периферии роговицы. Возможны три варианта:

• тип 1 - торичность роговицы от центра к периферии неизменна;
• тип 2 - торичность роговицы от центра к периферии уменьшается;
• тип 3 - торичность роговицы от центра к периферии увеличивается.

Для указанных типов торически деформированных роговиц предложены новые осесимметричные и сфероторические линзы. Осесимметричные линзы с индексом ОСВА (осесимметричные высокоасферичные) отличаются от существующих более высокой асферичностью, большим диаметром оптической зоны, меньшей (на 0,1-0,15 мм) толщиной в центре.

Разработанные конструкции сферо-торических линз можно разделить на две группы:

• сфероторические линзы с двумя периферическими торическими фасками в зоне скольжения (тип СТТ);
• многорадиусные осесимметричные линзы с краевой торическои фаской (тип ОСТ). Разработаны соответствующие "Таблицы технологических и контрольных параметров типовых жестких роговичных контактных линз для коррекции астигматизма" (1990).

Разработаны составы пробных наборов типовых ЖКЛ для коррекции астигматизма. Набор линз типа ОСВА содержит 90 линз (по 6 линз для каждого радиуса оптической зоны) в сочетании с определенным диаметром, рефракцией и асферичностью.

Набор сфероторических линз содержит 120 линз (по 8 для каждого значения радиуса оптической зоны).

При выборе типа контактной линзы руководствуются, в основном, величиной торичности роговицы. В случае торичности от 0,4 до 0,6 мм выбор рекомендуется начинать с ЖКЛ типа ОСВА. Если при этом типе посадка линзы неудовлетворительна, применяют линзы типа СТТ с малой торичностью (СТТ4, СТОТ6). При торичности роговицы более 0,6 мм используются линзы большей торичности (СТТ7, СТТЮ). В случае сочетания значительной торичности и асферичности роговицы (например, ШС) рекомендуется подбор линз типа ОС1/Т10 (Киваев А.А., Курсаков А.В., 1994).

При выборе общего диаметра, диаметра оптической зоны, рефракции линзы руководствуются общими правилами.

Оценка правильности подбора производится по традиционным критериям - цент-рация линзы, ее подвижность, соответствие внутренней поверхности линзы топографии роговицы. Оценка последнего критерия проводится по флюоресцеиновому тесту. При этом оценивается распределение флюоресцеина в крутом и плоском меридианах роговицы.

Оптимальной флюоресцентной картиной при этом следует считать следующую: в центре - средний слой краски, близкий к тонкому, в промежуточной зоне (скольжения) и части оптической зоны - тонкий слой краски, в краевой зоне - несколько избыточный, Например, при слишком малом радиусе оптической зоны пробной линзы в центре наблюдается избыточный слой краски, в промежуточной зоне и части оптической - очень тонкий слой краски. При слишком большом радиусе оптической зоны линзы в центре наблюдается очень тонкий слой краски, а в зоне скольжения и краевой зоне - избыточный слой. На схеме указано, какой тип линзы следует применять в том или ином случае.

Основные этапы подбора традиционны: поданным офтальмометрии, рефрактометрии подбирается пробная ЖКЛ, определяется положение линзы на глазу, оценивается флюоресцентная картина. Если выбранная линза соответствует глазу пациента, ее оставляют для пробного ношения на 30-40 минут. Если в течение этого времени основные критерии, по которым оценивается положение ЖКЛ, не изменились, по параметрам пробной линзы изготавливают индивидуальную линзу. В случае если изменились цент-рация, подвижность или другие показатели, подбор линзы следует продолжить.

Учитывая, что номенклатура пробного набора ЖКЛ ограничена, можно вносить коррективы в параметры линзы, учитывая индивидуальные особенности корригируемого глаза. В дальнейшем при оценке изготовленной линзы и ее адаптации руководствуются приведенными правилами.

Центральноторические контактные линзы чаще всего бывают заднеторическими, когда торической делается задняя, обращенная к роговице, поверхность линзы. Этот тип линз в наибольшей степени соответствует форме астигматической роговицы, которая имеет торическую поверхность в центре и на периферии. Как образно выразился R. Mandell (1976), установка центральноторической линзы с задней торической поверхностью аналогична надеванию седла на спину лошади: седло может смещаться в стороны, вперед или назад, но вращаться вокруг оси не может. Так же ведет себя заднеторическая линза. Однако это обуславливает и недостатки такого типа линз: ограничение подвижности контактных линз (неспособность к ротации) приводит к ухудшению слезообмена в подлинзовом пространстве и гипоксии роговицы.

С целью уменьшения указанного побочного действия центральноторических контактных линз, для повышения их подвижности и улучшения метаболизма роговицы рекомендуется оба базовых радиуса линзы делать площе корнеальных радиусов в главных меридианах примерно на 0,1 мм.

Одним из основных недостатков центральноторических контактных линз является появление индуцированного (наведенного) астигматизма. Он возникает вследствие небольшого различия показателей преломления оптических сред, образующих систему "линза-глаз": для материала, из которого изготовлена линза, этот показатель составляет 1,44-1,49, для роговицы -1,376, для слезы - 1,336. Величина индуцированного астигматизма зависит, в основном, от разницы базовых радиусов линзы и радиусов корнеальных главных меридианов, а также показателя преломления материала, из которого изготовлены линзы, и составляет примерно 30% для полиметилметакри-лата, и до 24% - для газопроницаемых материалов. С целью уменьшения индуцированного астигматизма приходится делать торической и переднюю поверхность контактной линзы. Такая линза носит название биторической. При этом подбирают параметры наружной торической поверхности такими, чтобы компенсировать наведенный астигматизм. К недостатку указанного типа линз относится влияние ротации линзы на зрительные функции: при повороте линзы вокруг оси даже менее чем на 10° отмечается снижение остроты зрения. Это объясняется тем, что, по существу, биторическая линза аналогична цилиндру в очковом стекле, где неправильный подбор оси цилиндра приводит к снижению зрения. Поэтому пациент с биторической линзой нередко предъявляет астенопические жалобы, связанные с неустойчивой остротой зрения.

Для стабилизации положения биторической контактной линзы применяют разные методы, например, способ горизонтального среза нижнего края линзы, что предотвращает вращение линзы. При этом горизонтальный диаметр линзы на 0,4-0,6 мм больше вертикального.

При низком расположении нижнего века указанный метод малоэффективен. В этом случае для улучшения стабилизации линзы делают двойные срезы - на нижнем и верхнем ее краях.

С целью стабилизации линзы применяют также призменный балласт - утолщение в нижнем отделе линзы. В результате этого центр тяжести контактной линзы смещается вниз до величины 1,5 призменных диоптрии (пр. D). Одной из разновидностей описанного метода является вплавление металлического диска в нижний отдел линзы.

Недостатками метода стабилизации торической линзы путем утяжеления нижнего ее отдела являются раздражение нижнего века, уменьшение диаметра оптической зоны, децентрация линзы книзу.

Подбор центральноторических линз весьма затруднителен при косых направлениях главных меридианов роговицы. Как известно, контактная линза движется по роговице при моргании в вертикальном направлении и в описываемом случае ориентируется вдоль направления косого меридиана, близкого к вертикальной оси. Это приводит к тому, что при движении контактной линзы периферические зоны линзы "трутся" о роговицу, способствуя появлению эрозий.

Значительно реже применяются центральноторические линзы с торами, нанесенными на переднюю поверхность. Эти линзы подбирают обычно при хрусталиковом астигматизме или большом корнеальном астигматизме. Стабилизацию положения линзы, как правило, производят с помощью описанных выше методов.

В связи с приведенными недостатками центральноторические линзы не получили широкого распространения.

Большой интерес представляет коррекция неправильного астигматизма. При этой аномалии возможно применение, в основном, жестких контактных линз. Контактная коррекция зрения при неправильном астигматизме, нередко сопровождающемся поверхностным помутнением роговицы, позволяет повысить монокулярную остроту зрения в 1,5-2 раза по сравнению с очковой коррекцией и в 70% случаев восстановить бинокулярное зрение.

Подбор ЖКЛ (лучше газопроницаемых) для коррекции астигматизма после кератопластики имеет свои особенности. Обычно подбор начинают после окончания реабилитационного периода (через 9-12 месяцев после операции), хотя возможен подбор и до снятия швов, если глаз спокоен, но не ранее 4 месяцев после операции. Перед подбором линз необходима тщательная биомикроскопия для выявления оставшихся неснятых швов, дефектов эпителия. Подбор газопроницаемых ЖКЛ осуществляется с помощью пробного набора, состоящего из линз с базовым радиусом от 7,3 до 8,3 мм и диаметром от 9,6 до 10,0 мм (Andress M., 1996).

A. Kивaeв, E. Шaпиpo