Адаптация глаза к контактным линзам

Основное условие успешного применения контактных линз - адаптация глаза к ним. При этом успех, главным образом, определяется привыканием глаза к гипоксии, возникающей при ношении линз. Как показали проведенные исследования, роговица может приспособиться к анаэробным условиям, и отек ее не возникает даже во время ношения склеральных контактных линз из РММА, при применении которых доступ кислорода из воздуха к роговице практически невозможен.

Накопленный многолетний опыт показал, что для достижения хорошей переносимости линз необходим процесс постепенного "приучения" глаза, т.е. адаптация к линзе.

Процесс адаптации формируется в организме при его постоянном взаимодействии с окружающей средой. Известный канадский физиолог Г. Селье (1986) открыл, что адаптация происходит при участии "стресс-реакции", заключающейся в мобилизации всех ресурсов организма для преодоления экстремальной ситуации.

В адаптации прослеживаются начальный и устойчивый периоды. Начальный - непосредственно после начала действия раздражителя, когда происходит срочная мобилизация физиологических механизмов (собственно "стресс-реакция"). Поскольку этот процесс протекает на пределе физиологических возможностей организма или органа, возможны два исхода: первый - срыв адаптации в условиях глубоких функциональных нарушений или второй - постепенный переход в устойчивый период, когда организм приобретает новое качество - адаптированность, способствующую приспособлению к изменениям, вызванным действием экстремального фактора. Адаптация глаза к линзе происходит по тем же общефизиологическим законам. При контактной коррекции глаз приспосабливается к линзе и метаболическим изменениям в роговице, связанным, в основном, с гипоксией. Надо также учитывать влияние контактных линз на слезную пленку. Дело в том, что контактная линза как бы делит пленку на две части -предлинзовую и подлинзовую, в результате чего липидный и муциновый слои истончаются. К тому же линза раздражает рефлексогенные зоны роговицы и конъюнктивы и таким образом увеличивается объем слезопродукции, стимулируется секреция липи-дов и муцинов, тем самым компенсируя изменения этих слоев слезной пленки при контактной коррекции. Следует указать, что процесс адаптации слезной пленки к контактной линзе благополучно протекает при нормальном функционировании слезного аппарата. При наличии даже микропризнаков патологии слезной жидкости может наблюдаться непереносимость линз. Это объясняется тем, что, например, при сниженной слезопродукции нарушения липидного слоя слезной пленки не компенсируются, образуются "сухие пятна" на поверхности линзы, и происходит преципитация липи-дов на ее поверхности, что особенно выражено при применении МКЛ. Это, в свою очередь, приводит к повышенному испарению с поверхности МКЛ и нарушению динамического равновесия слезной влаги в глазу из-за нарушения слезопродукции.

Дальнейшее снижение влагосодержания в МКЛ приводит к уменьшению подвижности линзы на глазу, под линзой скапливается слизь, клетки эпителия, ухудшается переносимость линз. Поэтому перед подбором контактных линз, особенно мягких, рекомендуется тщательно проверить состояние слезного аппарата глаза и слезной жидкости. В настоящее время процесс адаптации глаза к контактным линзам изучен достаточно полно. Выявлены закономерности нарушения водно-солевого обмена в процессе привыкания глаза к контактной линзе и определены клинические показатели, связанные с этим процессом (толщина и форма роговицы, ее чувствительность, изменение состава слезы и пр.). В частности, были установлены изменения показателей газообмена водянистой влаги, свидетельствующие о гипоксии роговицы. Но этот показатель сложно контролировать, поэтому одним из основных критериев, позволяющим контролировать адаптивный синдром, является толщина роговицы: в начале ношения линз толщина роговицы увеличивается за счет отека, а затем постепенно приближается к норме; одновременно с утолщением роговицы в начальный период ношения контактной линзы изменяется и форма роговицы - она становится более "крутой" (т.е. радиус ее уменьшается), а затем возвращается к исходному уровню. Отмечено также изменение чувствительности роговицы, которая несколько снижается в процессе ношения контактной линзы, что и облегчает процесс привыкания глаза к ней. Выявлены изменения эндотелия роговицы (полимегатизм, т.е. изменение числа клеток, и полиморфизм, т.е. изменение формы клеток), проницаемости роговицы, возможно истончение эпителия, нарушение кислотно-щелочного равновесия в слезе (Лапина Л.А., 1989).

Итак, наиболее значимый из показателей, позволяющих контролировать процесс адаптации глаза к контактной линзе - толщина роговицы, которую определяют с помощью пахиметра. Для определения изменений формы роговицы используют метод офтальмометрии. При этом следует руководствоваться пределами физиологической нормы для колебания указанных показателей от первоначального уровня: для пахи-метрического - 7%; офтальмометрического - 0,15 мм; альгезиметрического - 55%; кислотно-щелочного равновесия слезы (рН) - 0,1. Следует указать, что если все показатели не выходят за границы выявленной нормы, то корнеальные изменения при прекращении ношения контактных линз обратимы и быстро нормализуются. Превышение этих показателей приводит к функциональным и структурным изменениям в глазу. На основании проведенных исследований разработан оптимальный режим адаптации глаза к МКЛ и газопроницаемым ЖКЛ.

Рекомендуемое время ношения мягких контактных линз на период адаптации: в первые три дня - по 1-2 часа в день, в последующие три дня - до трех часов в день. Со второй недели - в течение четырех дней по четыре часа в день, затем три дня по пять часов в день. С третьей недели ежедневно увеличивают время ношения на один час, постепенно доводя его до двенадцати часов в день (Бабич Г.А. с соавт., 1985).

В связи с возможным изменением эндотелия рекомендуется его исследование в начальном периоде при подборе линз и более осторожный подход к назначению линз при наличии признаков полимегатизма и полиморфизма эндотелия (Marsuda M. et al, 1986). Удлинение адаптивного синдрома может быть вызвано неправильным подбором контактных линз, грубым краем линз, излишней их подвижностью, большой толщиной. Нередко при адаптации глаза к линзе отмечаются изменения в процессе моргания, трепетание век. В этих случаях рекомендуется осмотр края линз и обучение морганию.

Подбор линз осуществляется по обычной методике и никаких затруднений при этом, как правило, не возникает.

Особое внимание следует обратить на выбор оптической силы линзы. Известно, что при миопии, особенно высокой степени, пациенты при очковой коррекции нередко применяют очки для дали и близи. При контактной коррекции для создания комфортных условий для работы вблизи и зрения вдаль приходится "недокорригировать" пациентов. Это, в основном, относится к пациентам старше 30-35 лет, когда аккомодационная способность постепенно снижается. У молодых людей при полной коррекции миопии контактными линзами затруднения при работе вблизи обычно наблюдаются в течение от нескольких дней до нескольких недель, затем аккомодационный аппарат постепенно адаптируется к условиям контактной коррекции, и астенопические жалобы исчезают.

У детей и подростков с прогрессирующей близорукостью, как правило, проводится неполная коррекция миопии любой степени для уменьшения нагрузки на ослабленный аккомодационный аппарат глаза. При выборе рефракции минусовой контактной линзы ориентируются на визуальные данные: выбирают оптическую силу линзы, которая обеспечивает визус 0,8-0,9 при двух открытых глазах, что соответствует остаточной аметропии примерно 0,5-0,7 D.

Опыт контактной коррекции показал, что через 1-1,5 года ношения контактных линз корригированная острота зрения может повыситься до 1,0 за счет нормализации аккомодационной способности и небольшого уплощения роговицы. Может даже наблюдаться небольшая перекоррекция миопии. Поэтому у всех пациентов с миопией, корригированных контактными линзами, особенно молодых, рекомендуется исследовать клиническую рефракцию с линзами (лучше - с помощью авторефрактометрии).

При наличии нарушений бинокулярного зрения вследствие косоглазия, гетерофории следует контролировать состояние бинокулярных функций, так как при постоянной коррекции зрения контактными линзами нередко отмечается уменьшение экзоде-виации вплоть до восстановления бинокулярного зрения.

При врожденной миопии, нередко сопровождающейся амблиопией, рекомендуется как можно более ранняя контактная коррекция, в случае амблиопии - окклюзия, плеоптические упражнения.

A. Kивaeв, E. Шaпиpo