Методика подбора ЖКЛ

Для определения параметров роговичных ЖКЛ, оптимальных для данного глаза, необходимо знать следующие показатели: общий диаметр линзы, диаметр оптической зоны, оптическую силу, форму внутренней поверхности линзы.

При выборе общего диаметра ЖКЛ приходится учитывать много факторов: диаметр и форму роговицы, размеры глазной щели, положение век и их тонус, степень выстояния глазного яблока и пр.

Как уже говорилось, при ношении контактных линз роговица снабжается кислородом из слезы, в которую он поступает из воздуха. ЖКЛ, изготовленная даже из газопроницаемого материала, все же затрудняет питание роговицы.

Роговицу, корригированную ЖКЛ, можно разделить на три зоны: зону полного покрытия роговицы контактной линзой, зону частичного покрытия линзой во время ее движения по роговице, и зону, полностью свободную от покрытия линзой. Благоприятные для снабжения роговицы кислородом условия зависят от соотношения этих зон. Очевидно, что максимальное обеспечение кислородом роговицы возможно при минимальном диаметре ЖКЛ. Поэтому некоторые оптометристы пытались применять так называемые микролинзы с диаметром около 6,0 мм. Действительно, подобные линзы лучше переносятся пациентами, однако эти линзы не получили широкого распространения из-за недостаточного "сцепления" линзы с роговицей и нестабильности зрения.

На выбор оптимального общего диаметра ЖКЛ, обеспечивающего в достаточной степени кислородом роговицу и в то же время удерживающего линзу на роговице за счет капиллярных сил, оказывает влияние ряд анатомических показателей. Одним из основных параметров является горизонтальный (наибольший) диаметр роговицы, колеблющийся в пределах от 10,0 до 12,0 мм. Рекомендуется выбирать диаметр линзы примерно на 1,5-2,0 мм меньше диаметра роговицы.

Большое значение при выборе общего диаметра ЖКЛ имеет вертикальный размер глазной щели, который в среднем равен 9,5-10,5 мм. При большей глазной щели диаметр линзы следует увеличить, при меньшей - уменьшить.

Необходимо также принимать во внимание положение век относительно роговицы. За норму принято расположение края нижнего века по краю лимба, а верхнего века -ниже верхнего лимба на 1/3 диаметра роговицы, но возможны различные варианты, когда нижнее или верхнее веко расположено выше или ниже указанных границ. В зависимости от этого изменяют диаметр линзы, например, при более низком положении нижнего века рекомендуется увеличение общего диаметра ЖКЛ.

Кроме того, при выборе диаметра линзы следует учитывать степень напряжения век, которое дает представление об их мышечном тонусе. Исследование производится путем пальпации и дается качественная оценка тонуса век. Как указывалось выше, различают так называемые "жесткие" и "мягкие" веки. Особые трудности при подборе ЖКЛ связаны с "жесткими" веками, при которых из-за давления на линзу возможно ухудшение ее переносимости, линза может задерживаться под верхним веком, возникают жалобы на ухудшение зрения вследствие корнеального отека. В этих случаях рекомендуется уменьшение диаметра ЖКЛ. Учитывают также форму роговицы, в частности, величину торичности, ее асферичность (особенно случаи высокой торичности при малой асферичности).

Поскольку большинство вышеуказанных показателей определяется качественно и, кроме того, их трудно связать точными корреляциями с диаметром линзы, то практически невозможна точная количественная оценка соответствующих изменений, вносимых при определении общего диаметра линзы.

Как показал опыт, наибольшее применение получили ЖКЛ с диаметром 9,4-9,6 мм.

Диаметр оптической зоны контактной линзы зависит, в основном, от величины зрачка. Очевидно, что величина диаметра оптической зоны должна превышать диаметр зрачка настолько, чтобы смешение линзы при моргании не приводило к заметному сдвигу оптической зоны за пределы зрачка. Учитывая, что амплитуда перемещения линзы составляет максимально около 2,0 мм, диаметр оптической зоны должен быть на 3,0-4,0 мм больше диаметра зрачка. Средний диаметр зрачка, определяемый при рассеянном свете, в большинстве случаев близок к 3,0 мм, следовательно, величина диаметра оптической зоны должна быть не менее 6,0 мм. По мнению большинства исследователей, диаметр оптической зоны линзы колеблется в пределах от 6,0 до 7,5 мм.

Ошибка в определении диаметра оптической зоны может привести к неприятным субъективным ощущениям. Например, малый диаметр оптической зоны при широком зрачке приводит к появлению бликов или искажению предметов вследствие попадания периферической зоны линзы в область зрачка. При увеличении оптической зоны уменьшается величина зоны скольжения, что отражается на переносимости линзы.

При подборе линзы остается неизменной, как правило, ширина краевой зоны, остальные параметры могут варьировать, но они тесно связаны между собой. Так, при изменении величины оптической зоны приходится нередко менять и общий диаметр линзы, чтобы сохранить в необходимых пределах ширину зоны скольжения, во многом определяющую переносимость ЖКЛ (Киваев А.А. с соавт., 1977).

Определение оптической силы контактной линзы основывается на исследовании клинической рефракции корригируемого глаза. При этом клиническая рефракция должна иметь сферическое выражение, так как передняя поверхность контактной линзы выполняется, в подавляющем большинстве случаев, сферической. Поэтому применяется величина сферического эквивалента клинической рефракции, равная сферическому компоненту +1/2 цилиндрического компонента. Например, если рефракция в вертикальном меридиане равна 10,0 D, а в горизонтальном - 6,0 D, то сферический эквивалент этой рефракции составляет: 6,0 D + 2,0 D (1/2 степени астигматизма) = 8,0 D.

Окончательно оптическая сила линзы определяется с помощью пробной линзы, оптическая сила которой наиболее близка к величине клинической рефракции. Истинная рефракция выбираемой контактной линзы определяется путем подбора дополнительных очковых стекол из набора. Выбирается стекло, при котором удается достичь максимальной остроты зрения. Следует помнить о том, что при коррекции минусовыми стеклами берут минимальную диоптрийную силу пробного очкового стекла, а при коррекции плюсовыми стеклами - максимальную диоптрийную силу, обеспечивающую наибольшую остроту зрения.

В случаях, когда дополнительная очковая коррекция не превышает +4,0 D, для вычисления рефракции контактной линзы с оптической силой пробной линзы суммируют рефракцию дополнительной очковой линзы. В случаях, когда дополнительная очковая рефракция у линзы превышает +4,0 D, приходится учитывать поправку, связанную с расстоянием задней поверхности очкового стекла от роговицы. Существуют специальные таблицы указанных поправок в зависимости от рефракции пробного очкового стекла и расстояния от глаза.

Для более точного определения оптической силы индивидуальной ЖКЛ, особенно у детей, целесообразно использовать автоматическую рефрактометрию или лазер-рефрактометрию с пробной контактной линзой. Для этого определяется остаточная аметропия с пробной линзой и полученные данные используются для расчета рефракции индивидуальной ЖКЛ. Для исключения ошибок в определении оптической силы ЖКЛ пробную коррекцию рекомендуется проводить не менее двух раз.

Следует указать, что при зрении двумя глазами в линзах может появиться зрительный дискомфорт из-за наличия остаточной анизейконии, аберраций, гетерофории и пр. Поэтому во всех случаях выбранную для каждого глаза оптическую силу линз следует уточнить при зрении обоими глазами.

В настоящее время выбор основных конструктивных параметров ЖКЛ может осуществляться главным образом с помощью двух методов - конструктивного и селективного.

Конструктивный {или расчетный) метод заключается в расчете параметров рого-вичных ЖКЛ на основании определения базового радиуса роговицы и ее диаметра, диаметра зрачка и других анатомических показателей. Однако при изготовлении линз с помощью расчетной системы невозможно учесть все необходимые анатомо-оптические и физиологические показатели органа зрения, поэтому нередко изготовленные ЖКЛ приходится переделывать или дорабатывать, что удлиняет время их подбора и изготовления.

В настоящее время получил распространение селективный метод, основанный не только на определении параметров переднего отрезка глаза, но и на применении наборов пробных ЖКЛ. Этот метод, как указывалось выше, использовался еще в 20-х годах нашего столетия при подборе склеральных линз. Позднее, при введении в практику контактной коррекции зрения роговичных ЖКЛ, применялись вначале пробные наборы однорадиусных ЖКЛ, затем двух-, трех- и многорадиусных линз. Из-за отсутствия объективных методик, позволяющих определить необходимые параметры центральных и периферических радиусов роговицы, составлялись наборы для раздельного выбора параметров этих зон.

Были предложены наборы, содержащие малое количество линз. Например, R. Mandell (1976) предложил набор, состоящий из 31 линзы с центральным радиусом от 7,34 до 8,5 мм, общим диаметром: 8,3; 8,9; 9,3 мм и рефракцией -3,0 D. Однако подобные малые наборы не позволяли выбрать точные параметры индивидуальной ЖКЛ, поэтому стремление облегчить подбор линз привело к появлению пробных наборов, содержащих большое количество вариантов сочетаний различных параметров линз. Число линз в таких наборах достигало 1500-2000 штук, но и эти наборы не получили распространения, вследствие дороговизны, трудности работы с ними из-за большого количества линз.

Наибольшее распространение из-за удобства пользования получили средние наборы, состоящие из 200-600 линз. Так, набор фирмы "Isoptic" содержит 206 линз. Следует указать, что конструктивные особенности контактных линз, программы расчета их параметров и технологические приемы при изготовлении являются, как правило, секретом фирм-изготовителей. Поэтому публикации, посвященные этим вопросам, носят общий характер и информация, содержащаяся в них, недостаточна для воспроизведения разработанных типов контактных линз и соответствующих пробных наборов.

В нашей стране получил распространение типовой набор пробных роговичных ЖКЛ, разработанный Всесоюзным центром контактной коррекции зрения. Более подробно остановимся на научном обосновании этого набора.

Как уже указывалось, проведенные на большом клиническом материале фотокератометрические исследования позволили выделить класс "регулярных" роговиц, составляющих подавляющее большинство глаз, характеризующихся строго определенными параметрами. Это позволило создать серии типовых линз, параметры которых соответствуют всему диапазону "регулярных" роговиц. Для определения номенклатуры подобной серии линз были использованы следующие фотокератометрические показатели: центральный радиус роговицы (в зоне 5-го кольца фотокератограммы), асферичность и торичность в центре и на периферии, асимметрия. Проведенные расчеты позволили определить необходимые геометрические параметры типовых линз: базовый радиус, диаметр оптической зоны, асферичность и торичность для сфероторических линз, применяемых для коррекции астигматических глаз.

Для подбора контактных линз необходимо знать критерии правильности подбора ЖКЛ. Успешность подбора контактных линз зависит от следующих факторов:

• соответствия внутренней поверхности линзы топографии роговицы;
• центрации линзы на роговице;
• подвижности линзы.

При подборе ЖКЛ стремятся к максимальному соответствию внутренней поверхности линзы форме роговицы с учетом определенной толщины слезного зазора в различных зонах. Оценка этого соответствия в пробной или индивидуальной линзе производится с помощью 0,5% раствора флюоресцеина, которым подкрашивают слезную жидкость. С помощью щелевой лампы, оборудованной специальным синим фильтром, оценивают распределение флюоресцеина в

подлинзовом пространстве. При этом используют диффузное и прямое фокальное освещение. По характеру распределения флюоресцеина решают вопрос о выборе оптимальных параметров ЖКЛ и необходимости внесения соответствующих изменений в ее конструкцию.

Приняты следующие оценки интенсивности распределения флюоресцеина:

• равномерное распределение краски в подлинзовом пространстве - "нормальная" посадка;
• скопление краски в центре и недостаток ее на периферии - "крутая" посадка;
• скопление краски на периферии и недостаток ее в центре - "плоская" посадка.

Однако практика показала, что указанных градаций недостаточно. При большом увеличении микроскопа, известном опыте и наблюдательности с помощью биомикроскопии можно судить о степени соответствия линзы роговице в каждой зоне и о тех изменениях, которые необходимо внести в базовый радиус и степень асферичности для достижения оптимального соответствия.

При оценке центрации ЖКЛ следует руководствоваться тем, что в норме, линза должна располагаться на роговице центрально и оптическая зона должна соответствовать области зрачка. При эксцентричных положениях линзы (высоком или низком) могут возникать оптические искажения, астенопические жалобы и другие неприятные ощущения, отрицательно влияющие на переносимость ЖКЛ. Следует указать, что некоторыми специалистами применяется метод подбора ЖКЛ, когда верхний край ЖКЛ на 1/3 диаметра заходит под верхнее веко и движется вместе с ним. Однако этот метод не получил широкого распространения.

Важным фактором, обуславливающим хорошую переносимость линзы, является ее подвижность. При каждом моргании линза плавно смещается вниз, а затем в норме плавно поднимается и центрируется после движения верхнего века вверх.

При недостаточной подвижности нарушается обмен слезной жидкости, вследствие чего может развиться корнеальный отек из-за недостатка кислорода и накопления в слезе молочной кислоты и других продуктов обмена.

Следует учесть, что при слабой подвижности ЖКЛ пациент далеко не сразу ощущает неприятные субъективные симптомы - снижение остроты зрения вследствие корнеального отека, жжение и пр. Все эти явления могут развиться позже - через несколько дней и даже недель. Поэтому врач должен обращать внимание на недостаточную подвижность линзы в период подбора, предпринимая соответствующие меры.

Чрезмерная подвижность линзы вызывает неприятные ощущения, нестабильность остроты зрения и может привести к смещению линзы в верхний или нижний конъюнктивальные своды или к ее выпадению.

A. Kивaeв, E. Шaпиpo