Биомикроскопия

Исследование глаза с помощью щелевой лампы является одним из основных диагностических методов, применяемых в офтальмологии.

Щелевая лампа состоит из осветителя и микроскопа. В осветителе имеются источник света, диафрагма (щель), светофильтр. Прибор работает следующим образом: лучи света от источника освещают диафрагму, конструкция которой позволяет получать самые различные формы щели (от прямоугольника до точки). Для выделения необходимого спектрального диапазона служат светофильтры. Объектив осветителя дает изображение щели на исследуемом глазу. Это изображение рассматривается с помощью бинокулярного микроскопа, который позволяет получать различные увеличения, обычно от 10 до 35 раз. Осветитель может располагаться под различным углом по отношению к микроскопу.

При биомикроскопии применяют несколько вариантов освещения, что позволяет детально рассматривать различные отделы глаза.

Диффузионное освещение обеспечивается при максимально раскрытой диафрагме щели и позволяет рассматривать при использовании сравнительно небольших увеличений всю роговицу, радужку, оценивать положение контактной линзы на роговице.

Прямое фокальное освещение является основным в биомикроскопии и осуществляется путем фокусирования изображения светящейся щели на определенном участке глаза. В эту же освещенную зону направляют ось микроскопа, и таким образом фокусы осветителя и микроскопа совпадают. Вследствие явления Тиндаля с помощью этого вида освещения удается более рельефно рассмотреть прозрачные среды глаза, локализовать по глубине патологический очаг с помощью светового среза. Толщина щели при этом колеблется от 1,0 до 2-3 мм.

При непрямом освещении (исследование в темном поле) используют парафокальное освещение, которое создается рассеянным светом от какого-либо ярко освещенного участка глаза. При этом фокусы осветителя и микроскопа не совпадают: фокус осветителя направлен в зону фокального освещения, а фокус микроскопа - в зону затемненного поля. Этот метод позволяет лучше рассмотреть изменения в непрозрачных участках глаза, например, сосуды радужной оболочки, кровоизлияния в ней и пр.

При исследовании в проходящем свете фокус осветителя устанавливают на непрозрачный экран (например, радужную оболочку), фокус микроскопа - на прозрачный участок глаза (например, роговицу). Этот метод позволяет лучше рассмотреть структуру эпителия и эндотелия роговицы, изменения под капсулой хрусталика.

Применяются и другие методы биомикроскопии: например, метод зеркального поля, позволяющий исследовать роговицу в луче света, отраженном от передней или задней корнеальной поверхности, как от зеркала. Для этого осветитель располагают под углом примерно 45° к микроскопу и рассматривают зеркальные поля роговицы - яркие, блестящие небольшие участки (Шульпина Н.Б., 1966).

Как уже указывалось, биомикроскопия роговицы имеет большое значение при контактной коррекции зрения - для диагностики кератоконуса, выявления дефектов эпителия и пр,

Осмотр роговицы целесообразно начинать с диффузного освещения, переходя к прямому фокальному освещению. При этом выделяется освещенная четырехгранная световая призма, где передняя поверхность ограничена эпителием, а задняя - эндотелием. В этом оптическом срезе легко послойно выявить патологические изменения.

Для улучшения диагностики эпителиальных поражений используют инстилляции 1 -2% раствора флюоресцеина. При использовании специального синего фильтра эрозированные участки приобретают яркую зеленоватую окраску. Небольшие помутнения роговицы, отек эпителия и эндотелия, дифференциации корнеальных нервов от запустевших новообразованных сосудов лучше видны в проходящем свете.

В норме при прямом фокальном освещении удается рассмотреть узкую полоску перикорнеальной пленки, затем идет темная полоска эпителия, сероватая блестящая боуменова мембрана, строма имеет "мраморный", местами сетчатый рисунок. Удается рассмотреть нервы роговицы с помощью увеличения угла между микроскопом и осветителем. Нервы выглядят как шелковистые серо-белые нити, расположенные, в основном, а средних и поверхностных слоях стромы и имеющие радиальное направление; при этом некоторые из них ветвятся. Эндотелий роговицы удается рассмотреть с сильным увеличением при исследовании в зеркальном поле. Он представляет собой мозаику из шестиугольных клеток, похожих на пчелиные соты. Дифференцировать десцеметову оболочку в норме, как правило, при микроскопии не удается.

Патологические изменения различных слоев роговицы имеют обычно своеобразный вид. При отеке эпителия, лучше видимого в проходящем свете, наблюдается его неровность, исчезает зеркальность, видны пузырьки (отслоенный эпителий), дефекты эпителия (эрозии). Изменения боуменовой оболочки чаще выражаются образованием складок, которые выглядят как нежные, беловатые, неправильно расположенные полоски. Патологические изменения стромы выявляются при отеке, что выражается в утолщении оптического среза. В некоторых случаях в отечной ткани появляются водяные щели (места наибольшего скопления жидкости) в виде темных прослоек. Зоны клеточного инфильтрата характеризуются наличием зернистых серо-белых вкраплений. Рубцово-измененные участки стромы отличаются белым цветом, резкой очерченностью границ рубца от окружающих тканей.

Наиболее частой реакцией десцеметовой оболочки на патологические процессы является ее частичное отслоение от стромы с образованием складок, выявляемых в виде двух параллельных световых рефлексов, концы которых сливаются в одну точку. Эти полосы могут иметь вертикальное или радиальное направление. Кроме того, могут наблюдаться трещины в виде широких волнистых полос темного цвета или разрывы десцеметовой оболочки. Изменения эндотелия выражаются в виде отека, изменений формы клеток. Ряд патологических процессов сопровождается новообразованием сосудов, которые локализуются в области боуменовой и десцеметовой оболочек. В субэпителиальном пространстве можно наблюдать образование широких капиллярных петель.

Для диагностики эндотелиальных поражений можно использовать эндотелиальный микроскоп (обычно контактный), который позволяет определить не только качественные изменения клеток эндотелия, но и оценить их количественно (плотность на 1смг), что бывает важно для диагностики стадий кератоконуса, дистрофий роговицы и прогноза успешности контактной коррекции.

A. Kивaeв, E. Шaпиpo