Контактная коррекция аметропии и анизометропий

О первых контактных линзах, имеющих примерно ту же форму, что и современные, известно с 1887 г. Массовое изготовление стеклянных контактных линз было начато в 1920 г. предприятием "Карл Цейсе", Йена. В нашей стране контактные линзы начали применяться с 1927 г. проф. М. И. Авербахом. Применяемые стеклянные линзы были тяжелы и малы по диаметру, поэтому давление, которое они оказывали на глаз, распространялось на малую площадь, в связи с чем и возникало чувство тяжести при их ношении. В 1937-1938 гг. независимо и одновременно началось изготовление контактных линз из пластмассы в Венгрии и Америке. При этом изготовители исходили из того, что пластмасса легче по массе, биологически инертна, обработка ее значительно проще. Однако и эти линзы были несовершенны.

В 1953 г. в Чехословакии были разработаны и изготовлены контактные линзы из гидроксиэтилметакрилата - это гидроколлоидные, гидрофильные линзы.

В настоящее время ведется поиск и разработка новых материалов для контактных линз.

Во всех странах мира, особенно высокоразвитых, расширяются показания к контактной коррекции зрения у детей все более младшего возраста и при слабых аметропиях и анизометропиях.

Контактная коррекция является наиболее физиологичным и эффективным средством оптической коррекции и медико-социальной реабилитации больных, что особенно важно у детей, так как при этом обеспечиваются более быстрое и более полное восстановление зрительных функций, хорошая деятельность оптико-вегетативной системы, создаются условия для гармоничного развития ребенка.

В нашей стране вся работа службы контактной коррекции зрения направляется и координируется Всероссийским научно-методическим центром контактной коррекции зрения, созданным на базе отдела контактной коррекции МНИИГБ им. Гельмгольца. В настоящее время лаборатории контактной коррекции зрения созданы и функционируют почти в каждом областном центре, ведется открытие кабинетов контактной коррекции для наиболее полного обеспечения населения самым эффективным средством оптической коррекции - контактными линзами.

Первая профилированная лаборатория для контактной коррекции зрения у детей открыта по инициативе кафедры детской офтальмологии РГМУ им. Н. И. Пирогова (проф. Е. И, Ковалевский) на базе ДГКБ № 1 (Москва, Мытная улица, 24) при содействии Центра контактной коррекции зрения (д-р мед. наук А. А. Киваев).

Активно работает в области раннего применения контактной коррекции афакии у детей до одного года жизни лаборатория контактной коррекции Уфимского НИИГБ (директор - проф. М. Т. Азнабаев).

Принцип действия контактной линзы состоит в том, что линза максимально приближена к глазу, т. е. создается единая оптическая система линза - слезная жидкость - роговица. Благодаря этому не происходит значительного уменьшения или увеличения изображения на сетчатке, не наступает сужение поля зрения и искажение предметов на периферии взора. В этой системе роль оптического аппарата берет на себя правильная передняя поверхность линзы, а неправильная поверхность роговицы (астигматизм, кератоконус) оказывается оптически нейтрализованной. Основными показаниями к контактной коррекции зрения являются следующие:

1. близорукость любой величины и в первую очередь высокая, средняя; контактной коррекцией достигается максимальная острота зрения, так как размер изображения на сетчатке не меняется, компенсируются аберрации роговицы, не суживается поле зрения;
2. близорукость анизометрическая; линзы применяют в основном при разнице рефракции обоих глаз более 5,0 дптр, при меньшей разнице возможно применение линз при непереносимости очковой коррекции; при анизометропии контактные линзы значительно уменьшают анизеиконию, не дают призматического эффекта; возможно добиться остроты зрения, необходимой для восстановления бинокулярных функций, что особенно важно у детей, так как анизометропия приводит к развитию амблиопии и косоглазия;
3. монокулярная и бинокулярная афакия; здесь преимущество контактных линз состоит в том, что они устраняют анизеиконию, не вызывают призматического действия и феномена "кольцевой скотомы" и компенсируют астигматизм роговицы; назначать линзы при афакии следует в первые 3-4 мес после операции, так как это будет способствовать восстановлению монокулярных и бинокулярных функций;
4. выраженный правильный и неправильный астигматизм; при этом контактные линзы обеспечивают более высокую остроту зрения за счет исправления асферичности роговицы, которая является основной причиной этих аномалий рефракции;
5. кератоконус. Линзы как бы предупреждают и задерживают прогрессирующую деформацию роговицы; контактные линзы являются по существу единственным средством медико-социальной реабилитации больных;
6. альбинизм, аниридия, анизокория, колобома радужки, бельма роговицы. В этих случаях применяются окрашенные косметические и диафрагмирующие линзы;
7. гиперметропия требует контактной коррекции при выраженном астигматизме, анизометропии более 5,0 дптр. Дело в том, что контактные линзы вызывают в большинстве случаев кажущееся уменьшение изображения;
8. возможно применение контактных линз при дистрофических и поствоспалительных изменениях глазного дна, если они улучшают остроту зрения по сравнению с очками.

Противопоказаний к назначению контактных линз очень мало. Контактные линзы не показаны при хронических воспалительных и аллергических заболеваниях глаз: конъюнктивите, блефарите, склерите, кератите, иридоциклите (увейте), неврите и т. п. При острых воспалительных и аллергических заболеваниях контактные линзы назначают после излечения. Нецелесообразно назначение контактных линз при косоглазии более 15° (так как при этом не удается добиться центрального положения линзы), хрусталиковом астигматизме, при котором очковая коррекция дает лучший эффект, чем контактная линза; не показаны линзы при подвывихе хрусталика, так как величина рефракции меняется и это затрудняет подбор линз.

В настоящее время применяют следующие основные типы линз: жесткие (ЖКЛ) и мягкие линзы (МКЛ). ЖКЛ назначают во всех вышеперечисленных случаях. Применение МКЛ позволяет значительно расширить показания к контактной коррекции, поскольку благодаря своей эластичности они лучше переносятся, сокращается период адаптации, что важно у детей. Необходимо особо отметить, что МКЛ малоэффективны при высоких степенях астигматизма, развитом керато-конусе и прочих деформациях роговицы, так как в силу своей эластичности повторяют неправильную форму роговицы. Следует обратить внимание на тот важный факт, что, помимо коррекции аметропии, МКЛ применяют с терапевтической целью (проф. А. А. Каспаров). При этом линза представляет собой как бы искусственную повязку, защищающую поврежденную роговицу от неблагоприятных внешних воздействий, благодаря гидрофильности обладает дегидратационным действием, является "каркасом" для растущих клеток эпителия и обеспечивает оптимальную температуру в подлинзовом пространстве, обладает способностью впитывать и постоянно отдавать водные растворы лекарственных веществ, что используется для пролонгации действия этих препаратов. С терапевтической целью МКЛ применяют при буллезной кератопатии, сухом синдроме (синдром Шегрена), синдроме Стивенса-Джонсона, при метагерпетическом кератите, вялотекущих язвах роговицы, химических и термохимических ожогах глаз, после кератопластики.

В лабораторию контактной коррекции зрения дети направляются детскими офтальмологами районных поликлиник. В направлении указываются данные о динамике остроты зрения и рефракции с момента первого выявления аметропии, о проведенном ранее лечении (хирургическое, плеоптоортоптическое и др.) и его результатах.

ЖКЛ изготавливают из полиметилметакрилата (ПММА) методом точения на прецизионных сферотокарных станках. Контактная линза имеет сложную конструкцию, поэтому подбор линз производится всегда индивидуально в условиях лаборатории контактной коррекции. Заочный подбор линз невозможен.

Осмотр ребенка начинают с того, что выясняют, пользовался ли он ранее контактными линзами и как их переносил, когда была выявлена аметропия и какое получал лечение, имеются ли аллергические и воспалительные заболевания глаз. После этого проводят визометрию, рефрактометрию, офтальмометрию, измеряют диаметр роговицы, определяют ее чувствительность, измеряют глазную щель, оценивают мышечный тонус век и секрецию слезной жидкости.

Подбор ЖКЛ производят с помощью пробных наборов роговичных линз. При этом необходимо установить диаметр линзы, форму задней поверхности и диоптрийную силу. Диаметр линзы зависит от диаметра и радиуса кривизны роговицы, а также от размера щели. Базовый радиус задней поверхности линзы определяют по данным офтальмометрии, форму линзы устанавливают методом перебора разных вариантов. В последнее время при подборе линзы все шире используется метод фотокератометрии, который заключается в том, что специальным прибором - фотокератометром - производится проецирование на роговицу светового растра в виде окружности, фотографирование отраженных от роговицы окружностей, измерение на фотопленке полученных изображений, оценка и расчет с помощью ЭВМ или специальных таблиц оптимальной формы задней поверхности линзы.

После предварительной анестезии роговицы 0,5-1% раствором дикаина или 5% раствором новокаина надевают на глаз выбранную линзу. С помощью флюоресцеиновой пробы оценивают посадку линзы: для этого в глаз с надетой линзой инстиллируют 1% раствор флюоресцеина и исследуют его распределение под линзой в свете щелевой лампы с синим фильтром. После подбора формы устанавливают необходимую диоптрийную силу линзы с помощью дополнительной коррекции пробными очковыми линзами. При достижении оптимальной остроты зрения и отсутствии повреждений эпителия роговицы заказывают линзу необходимой формы и силы.

После изготовления линзы проводят ее контроль и при соответствии параметров линзы заданным параметрам оценивают правильность посадки линзы на роговице при помощи флюоресцеиновой пробы и при наблюдении за подвижностью линзы. В случае необходимости линзу дорабатывают, а иногда и переделывают.

Детей вместе с родителями обучают в условиях лаборатории надеванию и снятию линз и приступают к пробному ношению линз. После каждого пробного ношения производят биомикроскопию роговицы с флюоресцеином. Через неделю ношения в условиях лаборатории линзы выдаются пациенту. ЖКЛ обычно носят в зависимости от индивидуальной переносимости от 6 до 14 ч в сутки. Уход за жесткими линзами несложен. Ежедневно их тщательно моют в растворе порошка "Лотос" или детского шампуня отечественного производства и затем хорошо промывают в теплой воде.

МКЛ изготавливают из гидрофильного полимерного материала ГЕМА (НЕМА) на основе гидроксиэтилметакрилата. Материал может быть с различной степенью гидратации, которая определяет проницаемость материала для кислорода и других газов, а также для продуктов обмена роговицы. Мягкие линзы изготавливают методом точения сухих блоков с последующей гидратацией или методом ротационной полимеризации как в условиях промышленного производства, так и в лабораториях контактной коррекции.

Ребенок проходит точно такое же обследование, как и при подборе ЖКЛ. В настоящее время необходимую МКЛ подбирают из имеющихся готовых наборов фирмы "СПОФА-ЛЕНС" и Изюмского оптико-механического завода. И только в случае невозможности подбора стандартной МКЛ изготавливают индивидуальный вариант. При подборе МКЛ невозможно использование водного раствора флюоресцеина, который пропитывает и окрашивает линзу. Посадку линзы оценивают по ее положению и подвижности на роговице.

После подбора МКЛ обучают ребенка и родителей обращению с линзами. Процесс адаптации МКЛ существенно не отличается от такового ЖКЛ. МКЛ пользуются 10-15 ч в сутки.

Уход за МКЛ гораздо сложнее, так как они механически непрочны, на них образуются наложения органических и неорганических частиц, легко прорастают микрофлорой. МКЛ хранят в специальном контейнере с физиологическим раствором, который надо ежедневно менять. Раз в неделю линзы стерилизуют на водяной бане, раз в месяц очищают в 3% растворе пероксида водорода с последующей стерилизацией.

Все дети, пользующиеся контактными линзами, должны находиться под постоянным наблюдением врача лаборатории контактной коррекции зрения. В процессе диспансерного наблюдения осуществляется контроль за соблюдением индивидуального графика ношения контактных линз, правил пользования линзами и их хранения; исследуется переносимость контактных линз и устраняются факторы, влияющие на плохую переносимость; выявляют и лечат возникающие осложнения, При ношении контактных линз могут возникать следующие осложнения: микротравмы роговицы, аллергические реакции на материал линзы и на отложения на них, инфекционные поражения конъюнктивы и роговицы, отек роговицы.

Профилактика, выявление и своевременное лечение возможных осложнений, помимо тщательного обследования ребенка при первичном осмотре, требуют регулярного диспансерного обслуживания, которое осуществляется в период адаптации, затем через 1,3,6 мес, далее раз в полгода.

Особое значение имеют функциональные исследования в условиях контактной коррекции. При ношении контактных линз отмечается стойкая нормализация аккомодационной способности (нормальная эргограмма и запас относительной аккомодации, отсутствие дискомфорта при работе вблизи). При анизометропии и афакии с контактными линзами более эффективно плеоптоортоптическое лечение. Замечено также, что ношение контактных линз способствует уменьшению скорости прогрессирования близорукости.

Все чаще начинает применяться контактная коррекция у детей с врожденной высокой близорукостью и афакией, назначаемая до 1 года жизни (Е. И. Ковалевский, О. П. Холодовская и др., М. Т. Азнабаев и др.). Наблюдения дают возможность сделать заключение о положительном эффекте (увеличение остроты зрения, уменьшение или исчезновение угла косоглазия слабовидящего глаза) при ношении линз в раннем возрасте.

Исходя из вышеизложенного, можно сказать, что контактные линзы являются наиболее эффективным и физиологичным средством оптической коррекции и медико-социальной реабилитации детей с дефектами зрения.

E. Koвaлeвcкий