Медикаментозное лечения детей с глазной патологией

Больным после оперативных вмешательств на глазном яблоке по поводу различных повреждений и врожденных или приобретенных патологических процессов в зависимости от тяжести заболевания и сложности хирургического пособия назначается постельный режим на 3- 10 дней с ежедневной утренней перевязкой и наложением бинокулярной повязки.

В процессе перевязки осуществляют туалет в области оперированной раны и производят инстилляции анестетиков, сульфаниламидов, антибиотиков и других лекарственных средств, а также в подавляющем большинстве случаев делают парабульбарные инъекции противовоспалительных препаратов. Как правило, перевязку и местное введение препаратов осуществляют ежедневно однократно. Конечно, ни однократные инстилляции, ни однократные парабульбарные инъекции лекарственных препаратов не обеспечивают должный терапевтический эффект на протяжении суток, и это почти всегда компенсируется дополнительными парентеральными и пероральными приемами лекарств. Такой метод лечения очень травматичен для детей. Но, главное, как показал ретроспективный анализ лечения, он резко задерживает подключение регенераторных и рассасывающих средств, удлиняет сроки лечения и, естественно, отрицательно отражается на исходах.

В целях более эффективного лечения послеоперационных и других больных с патологией глаз и создания хорошего психоэмоционального климата для детей различного возраста, который нарушался прежде всего инъекциями и наложением бинокулярной повязки, нами [Ковалевский Е. И., 1979] с учетом того, что все операции делаются под микроскопом и область хирургического вмешательства на глазу при этом прочно, надежно и полно герметизируется и, следовательно, его подвижность в послеоперационном периоде практически безопасна, было предложено со 2-го дня после операции снимать бинокулярную повязку на весь день и накладывать ее вновь только на ночь в течение 5-7 дней. Соответственно ребенок освобождается от насильственного строгого постельного режима. Общий уход за каждым таким "бесповязочным" ребенком осуществляет, как правило, мать, предварительно хорошо проинструктированная по правилам ухода лечащим врачом. Дополнительный контроль за этой категорией детей систематически осуществляет дежурная медицинская сестра, а в вечернее и ночное время и дежурный врач.

Снятие бинокулярной повязки является не только положительным психоэмоциональным фактором для ребенка, но и создает необходимые условия для проведения более активного медикаментозного лечения, к тому же без парабульбарных и подкожных или внутримышечных инъекций лекарственных препаратов.

На основании механизма действия, скорости всасывания, концентрации в зоне операции и вне ее, продолжительности действия различных лекарственных средств, совместимости сочетаний разных препаратов, а главное учитывая состояние оперированного глаза, нами [Ковалевский Е. И., 1975] был предложен метод так называемых форсированных инстилляции в глаз лекарственных препаратов (форсаж).

Метод форсированных инстилляции направлен на то, чтобы взамен инъекций обеспечить постоянную необходимую лечебную концентрацию определенного препарата в зоне больного очага глаза.

Для того чтобы лекарственные вещества быстрее всасывались и были более активны, целесообразно их подогревать до температуры глаза (до 20-25°С) и ни в коем случае не пользоваться сразу каплями, взятыми из холодильника, где они должны, как правило, храниться до применения (4-6°С).

Вне зависимости от комплекса подлежащих инстилляциям препаратов закапывания целесообразно начинать с анестетиков, при этом преследуются три цели: снятие болевого синдрома, предупреждение блефароспазма в ответ на введение лекарственных средств, создание лучших условий для всасываемости препаратов в ткани глаза. С учетом состояния глаза выбирают различные анестетики. Так, если повышен офтальмотонус и повреждена роговица, то предпочтителен 5% водный раствор новокаина; если повреждены внутренние структуры глаза и интактна роговица, то целесообразен 1% водный раствор кокаина; если имеется гипотония, то лучше назначить 1% раствор дикаина. Этот выбор основан на механизме действия перечисленных анестетиков.

Очень важна дальнейшая последовательность инстилляций, чтобы обеспечить по возможности синергизм и не вызвать антагонизм в действии препаратов. Так, чтобы достичь максимального мидриаза на сравнительно короткий срок, не вызвав при этом повышения офтальмотонуса и повторных внутриглазных кровоизлияний, необходим следующий порядок инстилляций лекарственных препаратов: 1) анестетик (15-30% водный раствор димексида, кокаин) для снятия боли, предупреждения блефароспазма и увеличения порозности роговицы; 2) через 3-5 мин после всасывания анестетиков инстилляция 1-2 капель 0,1-0,25% раствора скополамина, который является самым сильным мидриатиком короткого действия, парализующим сфинктер радужки, не вызывающим рецидива геморрагии; 3) через 15-20 мин после всасывания мидриатика инстилляция (аппликация) 0,1% раствора адреналина для усиления тонуса дилататора радужки, т. е. для синергизма со скополамином.

Иная последовательность и интервалы введения препаратов приводят к антагонизму и мидриаз не будет достигнут.

Только так, в каждом отдельном случае, должны решаться вопросы последовательности и временных интервалов введения лекарственных препаратов. Препараты должны быть прежде всего совместимы, а это касается и антибиотиков, и сульфаниламидов, и салицилатов, и кортикостероидов, и витаминов, и ферментов, и цитостатиков, и др.

Интервал между закапыванием очередного препарата не должен быть меньше 3-5 мин, так как в ином случае получится двойное разведение первого и второго препарата и ожидаемого лечебного эффекта не будет.

К сожалению, существующая почти повсеместно практика инстилляций лекарственных средств один вслед за другим без какого-либо интервала в значительной мере снижает эффективность лечения и удлиняет его сроки. От этой порочной практики необходимо как можно скорее отказаться.

Следует особо подчеркнуть, что мидриатики (атропин, скополамин) следует закапывать не чаще 3-4 раз в день; такой же режим должен быть и для дионина и некоторых других препаратов, которые могут вызвать нежелательные симптомы не только местного, но и общего характера.

Противовоспалительные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, салицилаты, кортикостероиды, цитостатики и др.), нейротрофические, рассасывающие и регенераторные, витамины, ферменты и др. можно инстиллировать каждые 15-20 мин, т. е. 4-5 раз в течение часа. Затем часовой перерыв, и в последующем вновь в течение часа осуществляют инстилляций и вновь часовой перерыв и опять час инстилляций. В течение дня производят не менее 3 и не более 5 часовых инстилляций с часовыми перерывами. Частота форсажей и набор лекарственных препаратов обусловливаются тяжестью патологического процесса.

Как правило, форсаж осуществляют не более 6 дней, а чаще 3-4 дня, так как к этому времени исчезают признаки воспаления и наступает регенерация поврежденных тканей (заживление, эпителизация и др.), рассасывание инфильтратов, помутнений и др. Далее в течение 3-5 дней инстилляций каждого необходимого препарата осуществляют через каждый час. Затем, если это диктуется необходимостью продолжения интенсивного лечения, инстилляций производят через каждые 2 ч до полного выздоровления. Более редкие чем через 2 ч (а не 3 раза в день) инстилляций противомикробных, противовоспалительных, рассасывающих (но не дионина!), нейротрофических препаратов практически так же малоэффективны, как и закапывания более частые, но без 3-5-минутных интервалов.

Форсированные инстилляций лекарственных препаратов осуществляют медицинские (процедурные) сестры в палатах, или в перевязочной, или в игровой (в музыкальном холле) в зависимости от возраста детей и состояния глаз. Медицинская сестра закапывает капли детям как бы по кругу поочередно: сначала каждому ребенку один препарат (на что затрачивается до 5 мин, что и нужно для всасывания капель), затем каждому другой (на это также уходит до 5 мин) и т. д., т. е. каждый препарат закапывают в течение часа не менее 4-6 раз.

Очень важно при решении вопроса о выборе антибиотика или сульфаниламидного препарата исследовать чувствительность микрофлоры глаза к антибактериальным средствам. Поскольку это удается не всегда, а медлить с лечением нельзя, то наиболее целесообразно применять следующие антибиотики: ампициллин, ампиокс, оксациллин, цепорин. Исключительно эффективным антибиотиком является гентамицин. Он активен в отношении грамположительных, грамотрицательных микроорганизмов и простейших. Антибиотики применяют в возрастных дозировках.

Обязательным является проведение противовоспалительной терапии. Из средств общего неспецифического противовоспалительного действия показаны бутадион, амидопирин в возрастных дозировках, а также индометацин (метиндол) и др.

Местно назначают форсированные инстилляций 2% раствора амидопирина, раствора 0,2 г циклофосфана в 10 мл дистиллированной воды, 2,5% раствора гидрокортизона, дексазона. Особо следует обратить внимание на тот факт, что кортикостероиды являются не только противовоспалительными средствами, но обладают и антиаллергическими свойствами.

Кортикостероиды в микродозах (1:10) обладают и хорошим рассасывающим действием.

В наиболее ранние сроки, по показаниям, рационально применение ангиопротекторов (дицинон, продектин, циннаризин, ангинин, препараты кальция и др.). При наличии кровоизлияний применяют 1- 2 раза в виде форсированных инстилляций растворы фибринолизина, гепарина, растворы йодистого калия (3%).

С целью рассасывания помутнений и для более "нежного" заживления и рубцевания тканей показано применение в виде инстилляций и электрофореза хинина, лидазы, алоэ, папаина (15 мг препарата на 10 мг дистиллированной воды), лекозима, фибринолизина, цистеина, стрептодеказы.

Важное место должно быть отведено повышению эффективности лечения детей с ожогами глаз, которые составляют до 10% среди всех повреждений глаза и его придатков.

Высокой результативности лечения ожогов глаз способствует внедрение метода форсированных инстилляций лекарственных препаратов. Химические вещества, способные вызвать ожоги глаз, разнообразны и перечень их очень велик.

В течении ожогового процесса глаз условно могут быть выделены 2 стадии: 1) первичное (непосредственное) повреждение тканей глаза; 2) развитие основных звеньев ожогового процесса.

Этиология первичного химического или термического повреждения далеко не всегда может предопределить течение ожогового процесса. Она характеризует первичное повреждение и обусловливает значительное разнообразие патобиохимических механизмов, вступающих в действие.

Это дает основание рассматривать механизм первичного повреждения в связи с этиологией ожогов, условно отделив первичное повреждение от последующих патологических изменений, составляющих картину типичного ожогового процесса в глазу.

При ожоге, вызванном любым фактором, когда повреждается эпителий роговицы, резко нарушаются обменные процессы во всех тканях. Возникает дефицит аскорбиновой кислоты, рибофлавина, глютатиона, нуклеиновых кислот, липопротеинов, разрушаются ферменты, гликоген. Как бы ни была специфична денатурация белков различными поражающими агентами, в конечном счете она может закончиться разрушением молекул с образованием продуктов распада, образованием аутоантигенов.

Однотипными должны быть и нарушения обмена в тканях глаза, в частности в роговице, так как эти нарушения определяются главным образом гибелью клеток, в которых проходят процессы метаболизма.

Для патогенетической терапии необходимо принятие всех мер, которые способствуют нормализации трофических процессов в роговице и других структурах глаза, а также тех средств, которые вызывают десенсибилизацию или подавляют иммунологическую реактивность организма.

Методы лечения целесообразно разделять на следующие группы:

1. первая помощь - удаление или нейтрализация поражающего агента; инстилляция анестетиков;
2. антибактериальная терапия;
3. стимуляция обменных и регенераторных процессов;
4. противовоспалительная терапия;
5. удаление продуктов некроза;
6. воздействие на процессы аутосенсибилизации и аутоинтоксикации (иммунотерапия).

Скорость и тщательность оказания первой медицинской помощи, особенно при химических ожогах, имеют значение для дальнейшего развития патологического процесса.

Очень часто резко выраженный блефароспазм, боли в глазу, быстро развивающийся отек век, а также страх детей препятствуют тщательному промыванию конъюнктивальной полости. Здесь не должно быть места уговорам детей подвергнуться оказанию первой медицинской помощи. Допустимо любое "насилие" над ребенком (пеленание и др.) без какого бы то ни было промедления после ожога и проведения всех необходимых манипуляций на глазах.

В первую очередь следует принять все меры к возможно более полному удалению вещества, вызвавшего ожог. После этого следует провести обезболивание любым анестетиком, а затем развести веки веко-подъемниками или любыми подсобными средствами, немедленно приступить к обильному промыванию глаз проточной водой или нейтрализующими растворами из любого сосуда (спринцовка, шприц и др.).

Специфических антидотов, способных связать повреждающее вещество, очень мало и в период оказания скорой помощи рассчитывать на них не следует. Но знать их нужно. Это 0,5-1,0% раствор кокаина - при ожогах Йодом, ЭДТА (этилендиаминтетрат уксусной кислоты) либо натрий ЭДТА - при ожогах известью, ДЭТА (диэтилентриамин) - при ожогах глаз фенолом, альдегидом и кислотами.

При ожогах химическим карандашом, который состоит из анилиновой краски, являющейся протоплазматическим ядом, конъюнктивальную полость следует промыть свежеприготовленным 5% раствором танина, который нейтрализует основные анилиновые краски. Промывать до исчезновения фиолетовой окраски в срезах глаза.

В последующем благоприятное действие оказывают инстилляций через каждые 5-7 мин 5% раствора аскорбиновой кислоты.

Очень важным при ожогах глаз является предохранение пораженных тканей от инфекций, так как некротические ткани всегда служат хорошим субстратом для патогенной флоры.

В конъюнктивальном мешке здорового глаза почти в 50% случаев можно обнаружить непатогенную или условно-патогенную микрофлору.

После ожога некоторые штаммы условно-патогенных видов микроорганизмов приобретают гемолитические и плазмокоагулирующие свойства, а также появляются патогенные виды (гемолитический стафилококк, золотистый стафилококк, синегнойная палочка и др.), поэтому во всех случаях ожогов глаз необходимо назначение антибактериальной терапии.

В качестве противомикробного средства местно в виде форсированных инстилляций применяют 30% раствор сульфацилнатрия, антибиотики широкого спектра действия (ампиокс, ампициллин, цепорин, гентамицин, кефзол и др.).

После каждого часа форсированных инстилляций анестетиков и антибактериальных препаратов в конъюнктивальную полость вводят мази с сульфаниламидными препаратами и антибиотиками. Для восстановления обменных процессов в тканях необходимо восполнение питательных веществ и других продуктов метаболизма тканей, дефицит которых резко ощущается при ожогах.

Большое значение придается насыщению тканей глаза и организма витаминами. С этой целью рекомендуются частые инстилляций облепихового масла, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В.

В случае вовлечения в патологический процесс радужки и цилиарного тела с наклонностью к образованию задних синехий применяют мидриатики (гоматропин, скополамин, адреналин). При склонности к повышению внутриглазного давления применение мидриатиков всегда необходимо сочетать с назначением общей гипотензивной терапии. Можно чередовать закапывание пилокарпина и адреналина. Большое значение в ликвидации воспалительного процесса имеет применение кортикостероидов. Однако следует учитывать, что применять корти-костероиды нужно после полной эпителизации роговицы для уменьшения воспаления и главным образом васкуляризации роговицы. Целесообразно применять 0,1% раствор дексаметазона, химотрипсина, папаина, лекозима, лидазы и др. в виде форсированных инстилляций.

Наконец, необходимо рекомендовать метод форсированных инстилляций лекарственных препаратов при таких воспалительных заболеваниях глаза, как конъюнктивиты, кератиты и увеиты. Применение этого метода введения лекарств в глаза позволяет в 2-3 раза быстрее добиться клинического эффекта, что особенно важно при поражении сосудов глазного яблока. Кроме общепринятого лечения, проводимого с учетом этиологии и клинического течения заболевания, подключение форсированных инстилляций многих лекарственных средств обеспечивает быстрые благоприятные исходы заболеваний.

При конъюнктивитах показаны форсированные инстилляций в течение часа с часовыми перерывами 5 раз в день на протяжении недели анестетиков, сульфаниламидов, антибиотиков, антисептиков. Контроль за излечением необходимо обеспечивать путем повторных исследований мазков, соскобов на микрофлору и определения ее чувствительности к антибактериальным препаратам.

При увеитах и кератитах вирусной этиологии применяют в виде форсажа интерферон 2-3 раза в день в первые 3 дня заболевания, а также ДНКазу и керецид. При бактериальных кератитах смешанной этиологии, язвах роговицы показаны форсированные инстилляций растворов антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидных препаратов 3-5 раз в день в течение недели с часовыми перерывами.

В последующем при увеитах и при кератитах можно переходить на инстилляций лекарственных средств через каждые 2 ч до выздоровления.

Форсированные инстилляций гормональных препаратов (дексаметазон, гидрокортизон, амидопирин) и салицилатов назначают при ревматоидных увеитах.

В результате комплексного лечения и микрохирургии ранений глаз, антиглаукоматозных операций, экстракции катаракт и др., открытого (бесповязочного) метода ведения больных, применения форсированных инстилляций лекарственных препаратов в условиях почти полной отмены парабульбарных и ретробульбарных инъекций уменьшилось количество энуклеации с 9 до 1,5%. Число детей с остротой зрения 0,3 дптр и выше возросло в 2 раза, количество слепоты на глаз уменьшилось в 2 раза.

Выздоровление больных с кератитами и передними увеитами повысилось с 68 в 1979 г. до 89% в 1982 г.

Средний койко-день стационарного лечения больных с ранениями и воспалениями уменьшился почти в 2 раза. Количество рецидивов воспалений глаз уменьшилось в 3 раза.

Очень важно также, что благодаря открытому методу ведения больных и форсированным инстилляциям лекарственных препаратов удалось создать для детей, а также для всего врачебного и обслуживающего персонала спокойный психоэмоциональный климат. Немаловажен и экономический эффект разработанной и внедренной системы в результате увеличения почти в 1,5 раза оборачиваемости больничной койки и уменьшения в 2 раза выдачи больничных листов по уходу за больными детьми.

E. Koвaлeвcкий