Косоглазие содружественное и паралитическое

Косоглазие как содружественное, когда подвижность глаз сохранена в полном объеме и первичный угол отклонения равен вторичному, так и паралитическое, когда имеется ограничение или полное отсутствие движений глаза в сторону пораженной мышцы и вторичный угол девиации больше первичного, может быть только условно отнесено к патологии вспомогательного глазодвигательного аппарата. Причины косоглазия очень многогранны, причем на первое место выступают не моторные, а сенсорные факторы. Большая часть случаев косоглазия приходится на детей с выраженном некорригированной аметропией и анизометропией, недостаточностью фузи-онного рефлекса и др. Диагностика косоглазия проста и в то же время ответственна, так как после установления этой патологии необходимо назначить лечение.

Самое главное - отличить содружественное косоглазие от паралитического, первичное от вторичного, т.е. от симптома какой-то другой патологии. При первичном косоглазии все структуры придаточного аппарата и глазного яблока в пределах нормы. Вторичное косоглазие возникает в связи с патологией прозрачных сред глаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела) или с изменениями на глазном дне (атрофия зрительного нерва, дегенерация макулы, отслойка сетчатки и др.), т. е. становится следствием резкого снижения зрения одного или обоих глаз. Естественно, нужно устранять не собственно косоглазие, а его причину. Важно выявить, постоянное косоглазие или периодическое, аккомодационное или неаккомодационное, так как методы лечения различны. Немаловажное место в формулировании диагноза занимает определение косоглазия как монолатерального или альтернирующего. Наконец, необходимо ответить на вопрос, каково оно по виду и величине отклонения (девиации) для выбора методики лечения. По виду косоглазие бывает назальное или сходящееся, и темпоральное, или расходящееся. Вертикальное косоглазие и различные его варианты сравнительно нередки. Вслед за этим непременно нужно выяснить, имеется ли амблиопия (определить ее степень), т. е. снижение зрения без видимых причин, а также охарактеризовать вид и величину клинической рефракции (дальнозоркость, близорукость, астигматизм). Развернутый клинический диагноз косоглазия может быть сформулирован, например, так: "Косоглазие первичное, постоянное, содружественное, неаккомодационное, альтернирующее, сходящееся, со слабой амблиопией правого глаза и дальнозоркостью средней степени обоих глаз". Такой диагноз без каких-либо специальных методов офтальмологического исследования может и должен поставить каждый врач.

Первой врачебной помощи при выявлении содружественного косоглазия по существу не требуется. Нет необходимости в ней и при паралитическом косоглазии. Однако косоглазие само по себе не проходит, это не только косметический, но и выраженный зрительно-функциональный недостаток, который в значительной мере может ограничить выбор игр (спорта), а в последующем и профессии.

Лечение должен начинать детский офтальмолог сразу после установления диагноза. Дети дошкольного возраста должны посещать специализированные детские сады. Если нет возможности организовать специализированный сад, то необходимо создавать в детских садах общего типа профилированные (лечебные) группы, где всю работу должны осуществлять и врач, и медицинская сестра территориального глазного кабинета детской поликлиники. В этих детских садах или профилированных группах прежде всего проводится плеоптическое (направленное на устранение амблиопии), а также ортоптически-диплоптическое (направленное на восстановление правильного положения глаз и развитие бинокулярного зрения) лечение.

После устранения в течение 6-12 мес амблиопии, но при наличии девиации (неаккомодационное косоглазие) детей переводят в глазное отделение для хирургического этапа лечения. При альтернирующем косоглазии, как показывает многолетний опыт операций, предпочтительны одномоментные двусторонние идентичные вмешательства на медиальных или латеральных прямых мышцах в виде их ослабления (теномиопластика, рецессия, частичная миотомия) или усиления (теноррафия с проррафией). При недостаточном эффекте через 3-6 мес показаны повторные корригирующие операции, чаще на мышцах-антагонистах.

Детей, которые были оперированы, вновь переводят в детский сад для продолжения ортопто-диплоптического лечения. Полного косметического результата удается достичь почти во всех случаях (97%), а полного функционального, т. е. с развитием бинокулярного зрения, - приблизительно у 60% детей.

Даже при своевременно начатом, систематически и правильно проводимом лечении на это требуется 2-3 года и лечение нужно заканчивать до поступления ребенка в школу. К операциям следует прибегать у детей 3-4 лет, поскольку начиная с этого периода дети способны понимать и выполнять задания по приборно-аппаратному лечению после операций. Для приборно-аппаратного лечения детей с данной патологией в Москве и в некоторых других крупных городах страны созданы детские специализированные санатории, где дети находятся по 3 мес. Если дети дошкольного возраста по каким-либо причинам находятся дома или если их лечение не закончено (а иногда и не начато!) до поступления в школу, то они имеют возможность проводить амбулаторное лечение в кабинетах охраны зрения детей, а летом - в специализированных городских и выездных пионерских лагерях (в профилированных отрядах в общих лагерях). Все дети с косоглазием и после его устранения до выработки бинокулярного зрения находятся в диспансерной группе профилактики глазной патологии. Это положение в равной мере относится и к содружественному, и к паралитическому косоглазию.

Профилактика содружественного косоглазия состоит в обязательной проверке клинической рефракции у всех детей первого полугодия жизни с отягощенной наследственностью по аметропиям и косоглазию.

Эти дети включаются в группу профилактики глазной патологии. Не позднее чем к 1,5 годам, но лучше в 10-12 мес все дети и в первую очередь из группы профилактики глазной патологии должны быть подвергнуты углубленному диспансерному офтальмологическому обследованию, включающему определение вида рефракции и величины аметропии, анизометропии. По полученным данным формируется и уточняется группа профилактики глазной патологии, в которую обязательно входят дети с выраженными аметропиями, скрытым косоглазием, ослабленной конвергенцией, мышечной гиперраддукцией и гипоабдукцией, пониженным зрением. По отношению к этой группе профилактики глазной патологии в первую очередь решаются вопросы оптимальной очковой (или уже контактными линзами!) коррекции аметропии или анизометропии и проведения соответствующих глазодвигательных игровых упражнений. Практика офтальмологической службы Москвы на протяжении последних 10 лет свидетельствует о том, что у детей из групп профилактики глазной патологии косоглазие возникает в 1,5-2 раза реже, нежели у детей, с которыми не велась указанная предупредительная работа.

E. Koвaлeвcкий