Катаракта у детей

Катаракта, или помутнение хрусталика, выявляется легко, если располагается в зрачковой зоне в передних отделах, имеет значительные размеры и интенсивность. Кардинальный признак катаракты - это серый или белый цвет области зрачка (вместо черного). Процесс может быть одно- и двусторонним. По происхождению врожденные катаракты могут быть наследственными, внутриутробными и перинатальными (с повреждением капсулы). Виды и локализация катаракт весьма разнообразны.

Чаще встречаются зонулярные (частичные слоистые), диффузные (пленчатые, полные), ядерные (центральные), венечные (периферические), полиморфные (многоформные, атипичные), передние и задние полярные (в центре передней или задней капсулы хрусталика) катаракты.

Педиатр в родильном доме и на участке может диагностировать в основном диффузные, центральные, полиморфные и зонулярные катаракты. По существу именно они и нуждаются в раннем выявлении в целях предотвращения различных осложнений. Очень важно определить степень снижения зрения при катаракте, но у новорожденных это возможно лишь ориентировочно. В связи с этим о тяжести катаракты (снижении зрения) принято судить по локализации и интенсивности помутнения при обычном и медикаментозно расширенном зрачке, т. с. чем больше площадь и интенсивность помутнения, тем тяжелее процесс, хуже зрение (есть только светоощущение). Наиболее часто диффузные и зонулярные катаракты ведут к недоразвитию макулярной зоны сетчатки, появлению нистагма, косоглазия и обскурационной амблиопии.

Задача педиатров, офтальмологов (а затем и родителей) состоит в том, чтобы простыми, доступными методами предупредить эти осложнения. Необходимое условие функционирования зрительной системы - достаточное количество света, проникающего к светочувствительному, световоспринимающему аппарату сетчатки - нейроэпителию (палочки, колбочки). При выраженных катарактах доступ света в глаз новорожденного даже при высокой освещенности резко ограничен или почти отсутствует. Если свет не достигает нейроэпителия сетчатки или проникает его недостаточное количество, то сетчатка в центральной, наиболее светочувствительной зоне (колбочки) - макуле (пятне) остается недоразвитой (из 10-слойной она не становится 4-5 слойной). Формирование макулы под влиянием достаточного количества света заканчивается при самых благоприятых условиях обычно к полугодию жизни (так называемый сенситивный период). Следовательно, задача офтальмолога, педиатра (а также родителей) заключается в том, чтобы обеспечить поступление к сетчатке насколько возможно большего количества света через мутный хрусталик с целью развития всего зрительного анализатора. Е. И. Ковалевский с соавт. (1983) предложили при диффузных катарактах уже в родильном доме начать закапывание ребенку в конъюнктивальный мешок медикаментов, расширяющих зрачок, создавая тем самым условия для проникновения в глаз большего количества света. Используют 0,1% раствор гидробромида скополамина, 1% раствор гидробромида гоматропина, 0,1-0,5% раствор сульфата атропина. Режим закапываний должен быть таким, чтобы зрачок был то в состоянии мидриаза (расширения), то в норме. Это достигается у разных детей по-разному. Так, одному ребенку достаточно однократного закапывания мидриатика, чтобы зрачок расширился и через 2-3 дня вновь стал нормальным, другому нужно закапывать раствор однократно через день, третьему - один раз в 4-6 дней и т. д. В нормальном состоянии зрачок должен оставаться такое же время, как и в состоянии расширения. Такой периодический, а не постоянный мидриаз нужен для того, чтобы меньше нарушать функционирование ресничного тела - этой "железы внутренней секреции глаза". На практике чаще для периодической "игры зрачка" требуется закапывание мидриатика 1-2 раза в неделю. Мидриатики каждую неделю следует менять, так как к ним возможно привыкание и эффект снижается. Развитие сетчатки заканчивается к 6 мес, поэтому инстилляции мидриатиков следует осуществлять до этого возраста. Одновременно с "перманентным" расширением зрачка (зрачков) желателен "фигурный засвет" каждого глаза с катарактой. Дело в том, что раздражение глаза простым рассеянным светом неадекватно возникновению и развитию механизма зрительного процесса, а адекватным является засвет на фоне какой-то фигуры (оптотипа). Метод мидриаза в сочетании с засветами области зрачка показал, что такие осложнения, как недоразвитие сетчатки и нистагм, возникают у детей в 2-3 раза реже или выражены меньше, а в послеоперационном периоде легче поддаются консервативному (плеопто-ортоптическому) лечению.

Это подтверждается данными о зрении детей после экстракции катаракт. Так, если без "перманентного" применения указанных мер профилактики осложнений при катарактах до 6 мес жизни после операции в 2--3-летнем возрасте достигалась острота зрения (с коррекцией) 0,2-0,3 и последующее длительное (2 года) плеоптическое лечение улучшало зрение не более чем на 0,1-0,2, то после регулярного проведения предложенной методики ("мидриаз + фигурные засветы") экстракции катаракты в том же возрасте уже давали начальную остроту зрения 0,4-0,5, а после энергичного плеоптического лечения она достигала 0,6-0,8. Эти результаты убедительно свидетельствуют о том, что профилактические мероприятия способствуют более правильному анатомо-функциональному развитию сетчатки (ее макулярной зоны). Достижения последнего десятилетия в области микрохирургии глаза позволяют рано (в первом полугодии) удалять (аспирация, факоэмульсификация, лазерное воздействие) врожденные катаракты.

Контроль за дооперационными мерами профилактики осложнений врожденных и перинатальных (посттравматических, постконтузионных) катаракт должен осуществлять участковый педиатр, а проводить их (инстилляции мидриатиков + засветы яркой электролампой, на которую наклеены различные темные фигурки) должны родители. Естественно, что научить всему этому и педиатра, и родителей обязан офтальмолог. Педиатры, родители и офтальмологи должны ориентироваться на то, что экстракцию катаракты (при двусторонней катаракте - одномоментно на обоих глазах) следует делать до года жизни ребенка. В этом случае остается не только хорошая возможность развития и повышения остроты зрения, но и создаются условия для возникновения и совершенствования бинокулярного (стереоскопического, объемного, трехмерного) характера зрения. Необходимо предостеречь и педиатров, и родителей, и самих офтальмологов от стремления одновременно с экстракцией катаракты импланитировать интраокуляр-ную линзу (ИОЛ). Импланатация ИОЛ в еще значительно недоразвитый с морфологической, физиологической и функциональной точек Зрения глаз маленького ребенка - дело преждевременное. Лучше, когда задачу об импланатации ИОЛ решает сам больной, а не родители. Есть хорошая возможность коррекции послеоперационной афакии (отсутствия хрусталика), особенно односторонней, контактными линзами уже к году жизни ребенка, а нередко и раньше. После экстракции врожденной катаракты до поступления в школу нужно излечить и возможную амблиопию, и косоглазие - в этом профилактика ограничения в выборе профессии, в службе в армии, гарантия хорошего психоэмоционального состояния и гармоничного развития ребенка как личности.

E. Koвaлeвcкий