Косоглазие у новорожденного

Косоглазие у новорожденного может диагностироваться уже к концу первой недели жизни. Установить его с известной долей вероятности можно путем исследования реакции слежения за передвигаемым в разные стороны предметом, удаленным на разные расстояния от глаз. Это исследование позволяет судить, во-первых, о состоянии зрения и, во-вторых, о подвижности каждого глаза. Косоглазие может быть обусловлено различными причинами, действовавшими как в анте-, так и в перинатальном периоде. Косоглазие бывает содружественным (функциональным) и паралитическим (морфофункциональным). Судить о первичности или вторичности содружественного косоглазия в первые 1-2 мес жизни почти не представляется возможным, сделать заключение о его природе (происхождении) может только офтальмолог после полного обследования каждого глаза и его вспомогательного аппарата с проверкой клинической рефракции. Вид паралитического косоглазия можно определить по ограничению или отсутствию подвижности глаза в ту или иную сторону, а о причине и времени воздействия этой причины (анте- или перинатально) судить почти невозможно.

Педиатрам и офтальмологам необходимо помнить о том, что косоглазие может быть и мнимым. Такое кажущееся косоглазие отличается от истинного тем, что оба глаза имеют постоянное конвергентное (чаще) или дивергентное (редко и у монголоидных национальностей) положение, что зависит от базисного межзрачкового расстояния, обусловленного в свою очередь конвергентным или дивергентным строением (состоянием) глазниц, и от величины угла у. При истинном косоглазии, во-первых, от совместной точки фиксации отклоняется один глаз и, во-вторых, это отклонение зачастую непостоянное. Мнимое косоглазие не требует лечения. С ростом ребенка конвергентное мнимое косоглазие исчезает ввиду увеличения базисного расстояния, а дивергентное сохраняется.

Заподозрив у новорожденного паралитическое косоглазие, микропедиатр должен вызвать для консультации невропатолога и офтальмолога. В зависимости от выявленной или предполагаемой причины косоглазия детям назначают соответствующее лечение. В последующем, находясь на диспансерном учете, ребенок должен систематически обследоваться офтальмологом, а при показаниях - и невропатологом, и лечиться консервативными методами (плеоптика, ортоптика) и уже в конце первого года жизни может быть осуществлено оперативное вмешательство.

Если офтальмолог на 1-2-м месяце жизни ребенка подтвердил установленное в родильном доме содружественное косоглазие и выявил его первичный (без видимых причин) или вторичный (бельмо роговицы, катаракта, патология глазного дна и др.) генез, то соответственно решается вопрос о мерах профилактики осложнений, т. е. о сроках и методах лечения. Поскольку вторичное косоглазие - это по существу не диагноз, а лишь симптом иной тяжелой глазной патологии (катаракта, дегенерация макулы и др.), то показания к его лечению или к профилактике его осложнений ни педиатр, ни офтальмолог до излечения основного заболевания практически не определяют. Таким образом, основное внимание педиатра и офтальмолога должно быть обращено на профилактику осложнений, которые могут возникнуть при первичном (генуинном) содружественном косоглазии. При постоянном монолатеральном косоглазии возникает амблиопия (снижение зрения) и невозможно развитие одновременного и бинокулярного зрения. При альтернирующем косоглазии также невозможно ни одновременное, ни тем более бинокулярное зрение. В то же время зрение каждого глаза часто высокое, так как они попеременно фиксируют объект. Следовательно, задача офтальмолога и педиатра на самых ранних этапах жизни ребенка принять все меры к профилактике эмблиопии и к созданию тем самым хотя бы минимальных возможностей для трансформации зрения (и косоглазия) из монолатерального в альтернирующее, а затем в одновременное и в примитивное бинокулярное. У каждого ребенка с косоглазием необходимо исследовать рефракцию. В случаях выявления какого-либо вида аметропии сразу назначают оптимальную очковую коррекцию; при пониженном зрении в одном или обоих глазах (амблиопия) применяют окклюзию или пенализацию (выключение из акта зрения лучше видящего глаза - плеоптика). Обязанность педиатра - постоянно следить за соблюдением режима плеоптического, а затем и ортоптического лечения, направленного на достижение симметричного положения глаз и развитие устойчивого бинокулярного зрения.

В связи с тем что бинокулярное зрение начинает формироваться по мере развития и функционирования черепных нервов (после 2 мес), необходимо добиваться как можно более раннего установления симметричного положения глаз (ортотропии, ортофории). Следует пересмотреть сроки хирургического лечения врожденного содружественного постоянного первичного косоглазия. Детей с этим видом косоглазия целесообразно оперировать на первом году жизни. Только в этом случае будет создана основа как для формирования, так и для совершенствования бинокулярного зрения, а следовательно, и для полного функционального выздоровления. Другое дело, когда косоглазие этого вида возникло у ребенка после 1-2 лет жизни - у него уже была заложена основа бинокулярного зрения и, конечно, в таком случае оперативное вмешательство может быть предпринято после двухлетнего плеопто-ортоптического лечения, т. е. у ребенка 3-4 лет. Кстати, в этом возрасте дети лучше справляются с ортоптодиплопическим лечением и у них чаще и быстрее восстанавливается утерянная в связи с возникшим косоглазием бинокулярность зрения.

Перечисленные выше врожденные патологические изменения придаточного аппарата глаза должны диагностироваться у новорожденных акушером-гинекологом и педиатром детской комнаты родильного дома.

В данной главе приведены основные диагностические и дифференциально-диагностические признаки патологии различных отделов придаточного аппарата глаза, указаны осложнения, которые могут возникать при разной патологии, если детям не оказывать своевременную и правильную педиатрическую и офтальмологическую помощь.

Даны простые и общедоступные сведения о методах, сроках и продолжительности этой профилактики силами врачей родильных домов, участковых педиатров, офтальмологов и врачей других специальностей. Все дети с выявленной патологией должны включаться в группу глазной диспансерной профилактики.

Надеяться на успех вторичной профилактики, т. е. профилактики осложнений при выявленной патологии вспомогательного аппарата глаза, можно только при строгом соблюдении приведенных рекомендаций, высокой преемственности в профилактической деятельности врачей всех специальностей, постоянном участии в ней обученных родителей.

E. Koвaлeвcкий