Профилактика глазных болезней у детей

Общепризнанны медициной две стороны (разновидности) профилактики: профилактика возникновения (первичная) глазной патологии (врожденной, наследственно-антенатальной, перинатальной, неонатальной и в более позднем возрасте) и профилактика осложнений (вторичная) при наличии глазной патологии. Действенная и эффективная профилактика может быть осуществлена только путем всеобщей диспансеризации.

Принципы, системы, методы и результаты деятельности педиатрической службы Москвы, как и всех крупных городов нашей страны, свидетельствуют о том, что все дети с момента рождения и до совершеннолетия проходят ежегодное, а на первом году жизни и еженедельное - ежемесячное диспансерное обследование. Это стало реальным благодаря развитию сети амбулаторных, поликлинических и стационарных учреждений, а также вследствие постоянного уменьшения численности детского населения, приходящегося на одного педиатра.

Одновременно с улучшением условий работы педиатров получила развитие диспансеризация, детей с предполагаемой или уже имеющейся глазной патологией. Однако в связи с тем что каждый детский офтальмолог в городах обслуживает не менее 10 тыс. детей, вопросы "глазной диспансеризации" детей могут и должны сегодня решаться дифференцированно и по объему, и по срокам, и по исполнителям. В ином случае дети с выявленной глазной патологией, нуждающиеся в лечении, не смогут получить его ни своевременно, ни в полном объеме. Тем не менее уже сейчас многие увлекающиеся цифрами руководители педиатрической службы привлекают детских офтальмологов к так называемому бригадному проведению всеобщей диспансеризации. В принципе бригадная система является идеальной, но только при условии, что для диспансеризации выделяются дополнительные штаты и врачей, и медицинских сестер (профилактические поликлинические кабинеты). Если этого нет, то возможны другие результативные методы диспансеризации. В связи с этим детская офтальмологическая служба Москвы в основу "глазной диспансеризации" положила принцип так называемых групп глазной профилактики. Это название нам представляется более оправданным, чем "группа риска", хотя такое определение в последние годы широко применяется в медицине. Слово "риск" настораживает население, а слово "профилактика" ободряет и привлекает к себе внимание. К настоящему времени система профилактики глазной патологии выглядит в виде многоступенчатой лестницы.

Первая, очень важная, ступень этой лестницы состоит в том, что силами акушеров-гинекологов, а также микропедиатров (неонатологов) родильных домов на основе данных о наследственности, течении беременности, родов и раннего послеродового периода формируются группы профилактики глазной патологии ("риска"). Данные о возможной глазной патологии у будущего ребенка отмечаются в медицинской документации, передаваемой участковому педиатру.

Если микропедиатр и педиатр выявили у новорожденных какие-либо отклонения глаз и зрения от нормы (колобома век, воспаление оболочек, увеличение, уменьшение или мутность роговицы, увеличение или уменьшение глаз, серый, широкий и не реагирующий на свет зрачок и др.), то этих детей включают в группу "риска" и консультируют с детским офтальмологом. Офтальмолог при подтверждении диагноза сразу берет ребенка с патологией глаз на регулярное диспансерное обслуживание. В некоторых случаях патология глаз у детей этой группы не выявляется, но подозрение на нее сохраняется (приблизительно 5-10% всех новорожденных). Тогда эти дети продолжают оставаться в группе "риска" и направляются участковым педиатром для повторного осмотра офтальмологом в первые 2-4 мес жизни.

Офтальмологическое обследование состоит в ориентировочном исследовании зрения, состояния переднего и заднего отдела глаз и клинической рефракции в условиях кратковременного мидриаза (0,1% раствор скополамина гидробромида, 1% раствор гоматропина гидробромида). Полученные данные позволяют детскому офтальмологу осуществить вторую ступень профилактики и уточнить группу "риска" по глазной патологии, а также расширить диспансерную группу. Дальше работа по диспансерному офтальмологическому обслуживанию детей с предполагаемой и установленной глазной патологией осуществляется педиатрами и офтальмологами совместно в установленном порядке.

Третья ступень профилактической диспансерной лестницы соответствует 1-2 годам жизни ребенка, когда педиатры направляют детей к детским офтальмологам в согласованные с ними сроки, а они обследуют состояние глаз и зрение (обязательно исследуют клиническую рефракцию) уже не только в диспансерной группе, но и у всех ранее не обследованных детей.

В этот период расширяется контингент детей, подлежащих активному наблюдению и лечению, и еще более увеличивается диспансерная группа глазной патологии, включающая выраженные аметропии и анизометропию, требующие оптической коррекции.

Вся работа по диспансерному принципу ведется детскими офтальмологами с помощью и под контролем педиатров. Ежегодно с 2 до 5- 6 лет зрение и состояние глаз у всех детей проверяют участковые педиатры и патронажные медицинские сестры, а также и сами родители. В случае обнаружения каких-либо отклонений от нормы дети немедленно направляются к детскому офтальмологу. Этот период особенно важен для профилактики амблиопии и косоглазия. Умелой работой удается предупредить эту патологию и снизить заболеваемость более чем в 2 раза.

Четвертая ступень офтальмологической профилактики охватывает прежде всего детей, поступающих в детские сады, и формирует группу профилактики (первичной и вторичной) глазной патологии

Профилактическая учебно-оздоровительная работа с этими группами осуществляется силами не только педиатров и детских офтальмологов, но и воспитателей всех общих детских садов.

Прежде всего эта работа направлена на профилактику возникновения и развития близорукости. Дети с этой патологией должны составлять отдельную группу в каждом детском саду (около 10-15% всех детей). С ними проводят дифференцированную коррекционную медико-офтальмо-педагогическую работу с непременным ограничением зрительной и усилением физической работы (нагрузки).

Регулярное формирование групп профилактики глазной патологии и большая медицинская и воспитательная работа с ними с активным участием родителей, как показывает опыт, позволяют ежегодно уменьшать число детей с близорукостью или ограничивать ее прогрессирование, а также сокращать число детей с амблиопией, косоглазием, слабовидением и слепотой в результате врожденной и рано приобретенной патологии почти 2 раза уже до поступления детей в школу.

Пятая ступень системы первичной и вторичной профилактики глазной патологии состоит в том, что перед школой, т. е. в 5- 6 лет, все дети полностью обследуются детским офтальмологом с исследованием клинической рефракции. В этот период группа профилактики ("риска") глазной патологии дополняется новыми контингентами детей. В этот предшкольный период на детей указанных групп с предполагаемой и уже выявленной глазной патологией (как и перед поступлением детей в детский сад) составляются именные списки и передаются в школу для дирекции, школьного врача и медицинской сестры. По указанию офтальмолога детей этой группы рассаживают ближе к окнам, чаще проводят с ними общий и "глазные" физкультпаузы, ограничивают зрительную работу, дают большую нагрузку на слуховой анализатор, больше уделяют внимания физическому воспитанию и в школе, и вне занятий.

Работа с группами детей с глазной патологией или возможностью ее появления проводится до 4-го класса преимущественно учителями, школьными медработниками, активом Общества Красного Креста, родителями в соответствии с рекомендациями и под контролем офтальмологов. В результате осуществляемых мер удается почти в 2 раза уменьшить частоту и скорость прогрессирования близорукости, амблиопии и косоглазия.

Очередное обследование глаз офтальмолог проводит у детей после 4-го класса - это шестая ступень. На этой ступени создается в основном окончательная диспансерная группа детей с глазной патологией, с которой вместе с педиатром и другими специалистами работает детский офтальмолог. У остальных детей до 14-летнего возраста (8-й класс) остроту зрения и внешнее состояние глаз проверяют школьные медицинские сестры, учителя и обученные родители.

Последний массовый офтальмологический диспансерный осмотр с непременным исследованием клинической рефракции и всех зрительных функций осуществляется в 8-м классе школы. В первую очередь обследуются юноши-допризывники.

Практика проведенной работы на протяжении ряда последних лет показывает, что разработанная и осуществленная многоступенчатая система офтальмологических осмотров у детей в различные возрастные периоды путем создания групп профилактики (риска) глазной патологии и активного наблюдения за ними всей педиатрической службой, воспитателями, учителями и родителями является действенным методом офтальмологической ежегодной диспансеризации, позволяющим осуществлять эффективную первичную и вторичную офтальмо-педиатрическую профилактику.

Разумеется, результаты выделения, формирования групп детей по первичной и вторичной профилактике глазной патологии силами педиатров в процессе ежегодной всеобщей диспансеризации могут быть высокими только в том случае, если детские офтальмологи будут ежегодно "готовить" педиатров в области выявления отклонений от нормы (даже не постановки диагноза!) в состоянии глаз и зрения. В этих целях нами разработана и каждому педиатру вручена соответствующая памятка.

Контрольные исследования показали, что педиатры в процессе проверки зрения и внешнего вида глаз в соответствии с "памяткой" "пропускают" только примерно 1-1,5% отклонений от нормы. Причем, как показывают одновременные офтальмологические исследования, эти невыявленные отклонения не нуждаются в какой-либо коррекции. Они по существу являются крайними возрастными вариантами нормы.

Следовательно, разработанный и осуществленный нами ступенчатый принцип работы с детьми, включенными в группы профилактики глазной патологии, оправдан, соответствует силам и возможностям офтальмологов и, главное, обеспечивает профилактическое направление в охране зрения детей.

Коренные изменения в "глазной" первичной и вторичной профилактике и диспансеризации возможны и должны быть достигнуты путем реорганизации поликлинической офтальмологической сети.

В ряде районов Москвы внедряется новая система поликлинического офтальмологического обслуживания детей. Ее суть прежде всего в том, что в результате перевода глазных кабинетов многих районных поликлиник в одну из крупных детских поликлиник района в ней создается глазное поликлиническое отделение. Такое отделение легче укомплектовать квалифицированными медицинскими кадрами, оснастить офтальмологической высокопроизводительной диагностической и лечебной техникой, уменьшить текучесть кадров. Профилактическая диспансерная работа в этих случаях остается за каждым врачом в бывшем районе деятельности глазного кабинета. В необходимых случаях при наличии глазного поликлинического отделения (а не кабинета) создается возможность взаимозаменяемости врачей и медицинских сестер и взаимопомощи. Нет срывов в профилактических осмотрах в детских садах и школах, нет отказов в амбулаторном приеме. Укорачиваются сроки лечения, уменьшается потребность в госпитализации, в уходе родителей за больными детьми и др.

В детских поликлиниках, откуда выведены глазные кабинеты, целесообразно сохранить (открыть) глазные кабинеты приема здоровых детей (оптикометрические), где обученная медицинская сестра-оптикометрист проверит зрение, клиническую рефракцию и по показаниям назначит очковую коррекцию (без выписки рецепта). При необходимости она направит ребенка в глазное поликлиническое отделение. Это нововведение уменьшает нагрузку на врача почти в 2 раза.

E. Koвaлeвcкий