Детская офтальмология в России

Структура и уровень глазной патологии, а также слабовидения и слепоты у детей в последнее десятилетие в нашей стране претерпели благоприятные сдвиги.

Особое внимание было уделено развитию детской офтальмологической поликлинической службы в городах. Углубленными профилактическими осмотрами на предмет раннего выявления и лечения глазной патологии у детей к году жизни и в последующие периоды, т. е. к 3, 5-7, 10 и 14 годам, в настоящее время охватывается более 90% детей в городах и свыше 50% детей в сельской местности. Это стало возможным и в связи с тем, что в осмотрах глаз у детей стали участвовать неонатологи, участковые педиатры и школьные врачи и медицинские сестры. Начало этой совместной работе в области охраны зрения детей было положено в Москве и в настоящее время распространено во всех регионах страны. Накопленный московскими детскими офтальмологами, педиатрами и работниками народного образования опыт совместной работы по охране зрения детей создает реальные предпосылки для осуществления ежегодной диспансеризации.

Расширилась сеть детских глазных отделений в детских многопрофильных и общесоматических больницах для взрослых, где на современном уровне осуществляется диагностика и эффективное консервативное и микрохирургическое лечение всех видов глазной патологии. Благодаря разумной интенсификации лечебного процесса в детских глазных отделениях (одномоментные двусторонние операции при идентичной глазной патологии, "открытый" бесповязочный метод медикаментозного послеоперационного лечения, форсированные инсталляции капель вместо парабульбарных инъекций и др.) в сочетании с соблюдением четкой преемственности с поликлиниками в обследовании и догоспитальном лечении удалось в 1,5-2 раза увеличить число благоприятных исходов и сократить сроки пребывания детей в стационаре. Значительно повышается результативность и сокращаются сроки лечения, если имеются не только глазные кабинеты в детских поликлиниках, но и поликлинические глазные диспансерные отделения и травматологические пункты в составе детских больниц или в крупных базовых районных или межрайонных и городских детских поликлиниках (глазных детских поликлиниках). Трудно переоценить совместную работу всей педиатрической службы с органами и учреждениями народного образования в детских садах, школах и пионерских лагерях. К настоящему времени на большинстве территорий страны созданы и успешно работают специализированные детские сады (группы в общих детских садах) для детей с глазной патологией (амблиопия, косоглазие и др.). В общих детских садах и первых классах школ создаются так называемые группы профилактики ("группы риска") глазной патологии. Инициаторами этой работы были кафедра офтальмологии педиатрического факультета, 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова и райздрав и РУНО Бабушкинского района Москвы. В результате оздоровительных, медико-воспитательных мероприятий в детских дошкольных учреждениях и школах удается почти в 2 раза уменьшить частоту возникновения и прогрессирования рефракционной амблиопии (снижение зрения от не корригированной очками дальнозоркости, астигматизма и др.), близорукости и косоглазия. Существенным подспорьем в профилактике прогрессирования близорукости и лечении амблиопии и косоглазия у школьников является организация почти во всех регионах страны специализированных (профилированных) оздоровительных лагерей (отрядов) городского и выездного типа.

Ежегодное совершенствование охраны зрения и офтальмологической помощи детям является следствием того, что будущие специалисты-педиатры получают подготовку по офтальмологии на педиатрических факультетах преимущественно на базе детских глазных учреждений (глазные кабинеты детских поликлиник, детские специализированные сады, глазные отделения детских больниц и др.). При этом используются профилированные учебные, учебно-наглядные, учебно-методические и организационно-практические пособия в соответствии с рекомендациями, разработанными РГМУ им. Н. И. Пирогова.

Систематическое совершенствование знаний педиатров в области охраны зрения и оказания первой врачебной помощи детям с глазной патологией осуществляется на основе методических рекомендаций, "памяток педиатру", ежегодно разрабатываемых для всех союзных и автономных республик, краев, областей и медвузов кафедрой глазных болезней педиатрического факультета РГМУ, МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца МЗ РФ и НИИ глазных болезней РАМН, а также статей в педиатрических журналах и докладов на научных обществах педиатров, съездах, конференциях, симпозиумах и отдельных семинарах.

В результате подготовки, специализации и усовершенствования педиатров и детских офтальмологов, организационно-методических мероприятий, внедрения результатов ряда научно-исследовательских работ в практику здравоохранения, расширения сети учреждений по охране зрения и офтальмологической помощи детям и улучшения технического оснащения глазной службы, участия органов и учреждений народного образования во многих городах и районах страны (Москва, С.-Петербург, Уфа, Иваново, Нижний Новгород, Минск, Одесса, Владивосток, Самара, Омск, Ярославль и др.) на 20-40% (до 11%) снижена детская глазная заболеваемость, в 3-4 раза (до 1,2) сокращен предоперационный койко-день, в 1,5-2 раза (до 11,0) уменьшен средний койко-день, почти в 1,5 раза (до 30) увеличилась годовая оборачиваемость койки, более чем в 1,5 раза уменьшился детский глазной травматизм, улучшились этиологическая диагностика и исходы, сократились сроки комплексного лечения детской глазной патологии. У большинства детей с врожденными глазными заболеваниями, требующими хирургической коррекции, вмешательства осуществляются в первые недели - месяцы их жизни (глаукома, катаракта, аномалии век и др.). В результате раннего (до года жизни) исследования у детей клинической рефракции и назначения оптической коррекции аметропии почти в 2 раза уменьшилось число случаев рефракционной амблиопии и косоглазия, созданы условия для нормального функционирования не только зрительного анализатора, но и всей оптико-вегетативной (фотоэнергетической) системы, обеспечивающей более гармоничное развитие ребенка.

Существенно расширились показания к хирургической профилактике начальных проявлений прогрессирования близорукости. Склеро-укрепляющие операции и инъекции в теноново пространство (влагалище глаза) измельченных тканей (хрящ, склера и др.) дают благоприятный результат более чем в 75% случаев. Все в более раннем возрасте стала применяться контактная коррекция аметропии (близорукость, астигматизм, отсутствие хрусталика) у детей (в Москве, Уфе, Самаре и других городах).

Разработка и внедрение в практику новых методов хирургического лечения и технических средств, повышение профессионального мастерства детских офтальмологов позволили лечить большую часть детей как с врожденной, так и с приобретенной глазной патологией до поступления в школу.

Вместе с тем до сегодняшнего дня важные для внедрения в практику предложения, изложенные в "Методических рекомендациях", не доведены до каждого исполнителя и "оседают" в облздравотделах и кафедрах офтальмологии. Малы тиражи и узка тематика "Памяток для родителей" по глазной патологии, ее предупреждению и первой помощи при ней.

Практика свидетельствует о том, что существующая и оправдывавшая себя до последнего времени система поликлинической офтальмологической помощи детям, когда в каждой детской поликлинике в глазном кабинете в лучшем случае работают два, а чаще один врач, где нет и быть не может технического оснащения, позволяющего интенсифицировать, оптимизировать и совершенствовать лечебно-диагностическую работу, а нагрузка почти в 2 раза превышает физические возможности врача, стала непреодолимым тормозом к коренной перестройке работы по диспансерной охране зрения и офтальмологической помощи детям. Между тем опыт ряда городов (Москва, С.-Петербург и др.) показывает, что наилучших результатов можно добиться в поликлинических глазных диспансерных отделениях (поликлиниках), имеющих не менее 5-6 врачей и оснащенных современной офтальмологической техникой.

Эти поликлинические глазные подразделения создаются вместо глазных кабинетов детских поликлиник. Однако в большинстве регионов страны они до сих пор не созданы. Создание поликлинических диспансерных отделений в одной из крупных детских поликлиник (района, города) и оснащение их высокопроизводительной офтальмологической техникой - это магистральный путь коренного улучшения поликлинического диспансерного офтальмологического обслуживания детей. Только так можно существенно уменьшить потребность в стационарной глазной помощи и вместе с тем обеспечить раннее начало и благоприятные исходы лечения детей с патологией органа зрения.

Большие трудности связаны со своевременной и безотказной госпитализацией детей с разнообразной глазной патологией, требующей и сложной диагностики, и комплексного (медикаментозного, лучевого, хирургического) лечения. Парадоксально мнение некоторых руководителей здравоохранения относительно того, что глазных коек значительно не хватает даже для взрослых и в такой ситуации не представляется возможным открытие детских глазных отделений. Естественно, что в маломощных отделениях (на 10, 20, 30 коек) резко ограничены возможности обследования и лечения детей с разнообразной глазной патологией. Единственно правильный выход из существующего положения - это создание меньшего числа крупных глазных отделений в некоторых многопрофильных детских больницах. В настоящее время утрачивает актуальность ранее распространенное положение о необходимости приближения стационарной, в том числе и глазной, помощи детям к месту их жительства. Современные дороги и транспорт создают все возможности для быстрой госпитализации детей в крупные межрайонные и другие больницы. Руководители органов здравоохранения и офтальмологи должны помнить о том, что почти на всех территориях страны дети составляют 25-30% всего населения и в любом случае коечная мощность детских глазных стационаров должна составлять не менее трети таковой для взрослых больных с патологией органа зрения. Глазные стационары, удовлетворяющие современным требованиям, должны создаваться в первую очередь для детей. Вызывает удивление, что даже в Москве обеспеченность детскими глазными койками в 2-3 раза меньше, чем в среднем по РФ, хотя в Москве потребность в детских глазных стационарах существенно (на 10-15%) выше, чем в других городах, из-за неотложной госпитализации детей из других регионов страны.

Ослабевает совместная работа органов и учреждений здравоохранения и народного образования, особенно в части создания дошкольных учреждений для детей с амблиопией и косоглазием. К настоящему времени специализированные детские сады посещает не более 25% детей, нуждающихся в этом. Около 50% детей с амблиопией и косоглазием воспитываются в детских садах общего типа. Исключение составляет в основном Москва. Здесь большая часть детей с указанной глазной патологией находится не только в специализированных детских садах, но и в так называемых профилированных группах в общих детских садах, которые созданы путем перевода в них больных детей из ряда общих детских садов района. Для этого, как правило, не требуется дополнительных расходов ни со стороны здравоохранения, ни со стороны народного образования. Этот опыт многократно освещался в офтальмологической литературе, в докладах и трудах съездов и конференций глазных врачей и педиатров, в методических рекомендациях РГМУ и в материалах ВКНЦ. Однако внедрение этого опыта по стране неоправданно задерживается, хотя другого пути нет. В результате значительная часть детей с амблиопией и косоглазием поступает в школу по существу не вылеченными или недолеченными. Нередко недолеченные юноши получают отсрочку от службы в нашей Армии или ограничения в ее прохождении. Следует особо отметить, что результативность лечения амблиопии и косоглазия в профилированных группах общих детских садов превышает 75%, т. е. разница в положительных исходах лечения в этих группах по сравнению со специализированными детскими садами составляет только около 20%.

Вызывает удивление и то, что хирургическое лечение детей с косоглазием осуществляется почти в четверти случаев не в 3-4 года, а уже в процессе обучения детей в школе, что неблагоприятно сказывается на последующих этапах и результатах лечения и успеваемости. Явно недостаточно распространен опыт кафедры по проведению одномоментных идентичных операций на обоих глазах при альтернирующем косоглазии, при двусторонней близорукости и другой симметричной глазной патологии (птоз, эпикантус и др.), хотя при этом имеются явные преимущества перед поочередным выполнением хирургических вмешательств на каждом глазу (однократные госпитализации, наркоз, психологический стресс родителей и детей, в 2 раза сокращается время пребывания ребенка в стационаре и др.).

Не лучшим образом организуются оздоровительные лагеря для школьников с амблиопией, косоглазием и близорукостью. Все стремятся во что бы то ни стало добиться создания специализированных санаторных оздоровительных лагерей для этих детей. Летом они создаются в большинстве городов на базах школ и интернатов, но в этих лагерях лечатся не более 15-20% нуждающихся детей. Между тем эффективность оздоровления составляет около 90%. Создалось такое же положение, как и с детскими садами для лечения косоглазия и амблиопии у дошкольников, т. е. значительное число больных детей находятся в оздоровительных лагерях общего типа и не получают там специального лечения. Следовательно, целесообразно создавать профилированные отряды в обычных оздоровительных лагерях. Эффективность поддерживающего (этапного) лечения в них не менее 50%.

При ежегодной глазной диспансеризации всех детей даже для первого этапа, т. е. определения зрения и простого осмотра глаз, почти повсеместно привлекается детский офтальмолог. Однако первый этап диспансеризации прекрасно осуществляется силами педиатров. Педиатры при выявлении детей с отклонениями от возрастной нормы в остроте зрения и состоянии переднего отрезка глаз зачисляют их в группы профилактики глазной патологии ("группы риска") и передают на них списки детским офтальмологам. Таких детей оказывается не более 25% от всех осмотренных педиатрами. Контрольные проверки показывают, что педиатры пропускают некоторые несущественные отклонения в зрении и глазах не более чем у 1,5% осмотренных детей. Следовательно, "бригадный метод" на первом этапе диспансеризации с включением в бригаду детского офтальмолога не может быть рекомендован. Детский офтальмолог должен вступать только на втором этапе диспансеризации, т. е. работает с группами профилактики глазной патологии и при выявлении истинной патологии создает диспансерную группу детей с глазной патологией по форме 30. Такой метод обеспечивает высокий уровень ежегодной глазной диспансеризации детей с патологией органа зрения. Однако этот опыт ежегодной глазной диспансеризации, накопленный за последние годы, внедряется неоправданно медленно.

Коренное улучшение охраны зрения и высококвалифицированная офтальмологическая помощь детям с глазной патологией затруднены недостаточно широким диапазоном научных исследований по актуальным проблемам детской глазной патологии.

Первостепенной разработки требуют вопросы этиологии, профилактики и лечения врожденной внутриутробной и наследственной глазной патологии (аномалии, воспаления, опухоли, глаукома, катаракта, дегенерация, атрофия и др.), показаний к ранней оптической коррекции аметропии, а также оптимизация принципов и методов организации и осуществления новой технологии лечения и реабилитации глазных болезней у детей различного возраста в поликлиниках и стационарах.

E. Koвaлeвcкий