Асептический некроз роговицы

Как показали наши экспериментальные исследования, после имплантации кератопротеза в участках роговицы, прилегающих к кератопротезу, возникает асептическое воспаление, заканчивающееся формированием соединительнотканной капсулы. При неблагоприятном течении послеоперационного периода прогрессирующий распад окружающих тканей может привести к отторжению кератопротеза или возникновению фильтрации внутриглазной жидкости.

Само по себе асептическое расплавление передних слоев роговицы над опорной частью кератопротеза или вокруг оптического цилиндра не всегда опасно. При своевременном выявлении его можно устранить путем укрепления роговицы, замены кератопротеза или других хирургических вмешательств, в крайнем случае можно удалить кератопротез и произвести тектоническую кератопластику, а затем повторить кератопротезирование. Даже обширное расплавление роговицы обычно не приводит к утрате глаза, поскольку всегда разрушаются только передние ее слои и по мере отторжения кератопротеза формируется плотная ретропротезная пленка, которая предохраняет глаз от вытекания. Опасным является присоединение инфекции и проникновение ее внутрь глаза.

Что же является причиной асептического разрушения роговицы при кератопротезировании? W.Stone, E.Herbert( 1953), R.Bock, A.Maumenee (1953), W.Knowles (1961), S.Brown, C.Dohlman (1963), H.Cardona (1969) считали причиной этого осложнения дегидратацию передних слоев роговицы вследствие затрудненного притока жидкости к ним из-за разделения их опорной частью кератопротеза. С.Н.Федоров и соавт. (1970) показали, что при этом нарушается также трофика передних слоев роговицы. Ряд авторов высказали предположение, что клетки эпителия, прилегающие к цилиндру кератопротеза, вследствие нарушения их целостности выделяют ферменты, вызывающие лизис стромы роговицы [Краснов М.М., 1970; De Voe A., 1971]. Возможно также, что эпителий и слеза активизируют ферменты, осуществляющие протеолиз [Dohlman С. et al., 1974].

Мы считаем, что основной причиной асептического лизиса передних слоев роговицы над опорной частью кератопротеза или стромы, прилегающей к оптическому цилиндру, прежде всего является травматичность самой операции, заключающейся в том, что в патологически измененную роговицу вводится крупная чужеродная конструкция. Это приводит к грубым нарушениям анатомо-физиологических особенностей роговицы, которые трудно восстановить. Поэтому если в роговице имеется достаточный запас прочности, то она справляется с этой травмой, в противном случае происходит постепенное ее разрушение. Этим, на наш взгляд, можно объяснить тот факт, что в одних случаях кератопротез удерживается в роговице многие годы, а в других происходит его отторжение или же что бельма ожоговой этиологии менее благоприятны для кератопротезирования, в истонченной роговице отторжение наступает быстрее. К тому же сам кератопротез испытывает постоянное воздействие внутриглазного давления, которое передается на передние слои, вызывая постоянное напряжение, что может привести к их разрушению.

Поэтому, исходя из приведенных выше теоретических соображений, проверенных и подтвержденных нашими экспериментальными исследованиями, при разработке моделей и хирургической техники мы стремились свести к минимуму отрицательное влияние, которое оказывают на роговицу сам кератопротез и его эксплантация, и создать благоприятные условия для вживления кератопротеза и восстановления анатомо-физиологических особенностей роговицы после операции. Применяемые нами модели кератопротезов и двухэтапная методика кератопротезирования, по нашему мнению, в значительной степени соответствуют этим требованиям.

Еще одним средством предупреждения отторжения кератопротеза и фильтрации внутриглазной жидкости является улучшение свойств роговицы. Для этого мы применяем различные способы укрепления бельма алло- и аутотканями, вплоть до его полной реконструкции. К 1986 г. 398 больным произведено сквозное кератопротезирование с применением различных способов. Анализ показал, что эффективность этих способов укрепления бельма бесспорна.

При внутрироговичном одномоментном укреплении бельма послойным или на всю толщу роговичным трансплантатом (146 больных) отторжение или угроза отторжения отмечены у 16,4 % больных, что свидетельствует о хороших свойствах донорской роговицы; к тому же роговица как прозрачная ткань не ухудшает косметического вида мутной роговицы, а иногда даже улучшает его. При интраламеллярном укреплении бельма роговичным трансплантатом, производимым одномоментно с кератопротезированием, с предварительным укреплением роговицы трансплантатом из слизистой оболочки полости рта, отторжение кератопротеза отмечено у 17 % больных.

Внутрироговичное укрепление бельма трансплантатом из хряща ушной раковины больного произведено нами 148 больным, в том числе одномоментно с кератопротезированием - 143, с предварительной пересадкой на поверхность роговицы трансплантата из слизистой оболочки полости рта- 112, с наличием рубцовой ткани или конъюнктивы - 25. Отторжение кератопротеза наблюдалось только у 7 больных вследствие образования плотной ретропротезной пленки на фоне иридоциклита. При этом выталкивание кератопротеза произошло без расплавления передних слоев роговицы. Полученные результаты говорят о надежности способа, обеспечивающего прочную и стабильную фиксацию кератопротеза в бельме.

Для одномоментного внутрироговичного укрепления бельма при кератопротезировании нами были использованы склера донорского глаза (38 больных), консервированная твердая мозговая оболочка (21 больной), аутохрящ верхнего века (10 больных), в том числе в комбинации с аутослизистой оболочкой полости рта.

Лучшие результаты были получены при применении трансплантатов из твердой мозговой оболочки. Отторжения кератопротеза при этом не наблюдалось, но у 5 больных вследствие истончения передних слоев роговицы выявилась необходимость дополнительного укрепления роговицы трансплантатом из аутохряща ушной раковины.

Недостаточно прочной была фиксация кератопротеза при укреплении роговицы аутохрящом верхнего века, 5 больным понадобилось дополнительное укрепление роговицы, и у одного больного наступило отторжение кератопротеза.

Недостаточно эффективным оказалось также укрепление роговицы тканью склеры: отторжение или угроза отторжения кератопротеза отмечались у 7 из 23 больных, которым производилось только внутрироговичное укрепление, и у 5 из 15 больных, у которых внутрироговичное укрепление сочетали с предварительным поверхностным укреплением бельма трансплантатом из аутослизистой оболочки полости рта.

Сравнение результатов операций также показывает, что укрепление бельма при кератопротезировании позволяет получить лучшие результаты: так, если без у крепления бельма угроза отторжения кератопротеза возникла у 14 % больных, то только одно внутрироговичное укрепление бельма трансплантатом из аллороговицы позволило снизить ее до 4,5 %. При этом необходимо учесть, что кератопротезирование с укреплением бельма производилось на худшей в функциональном отношении роговице. Эффективность разных способов укрепления бельма различна: только поверхностное укрепление бельма, например, тканями аутослизистой оболочки полости рта менее эффективно, чем комбинированное укрепление слизистой оболочкой и другими тканями.

Кроме указанных выше способов укрепления бельма, в отдельных случаях мы применяем поверхностное предварительное или одномоментное с кератопротезированием укрепление роговицы послойным роговичным трансплантатом, предварительное интраламеллярное укрепление бельма тканями роговицы, хряща, склеры, твердой мозговой оболочки.

Отторжение кератопротеза, по нашим данным, происходит в основном в ранние сроки (в первые 2-6 лет). Необходимо отметить, что кератопротезы новой модели, применяемой нами в последние годы, отторгаются реже.

Анализ причин отторжения кератопротеза у 33 больных показал, что оно было вызвано прежде всего крайне тяжелым состоянием роговицы. Так, у 23 из этих больных причиной образования бельма был тяжелый или особо тяжелый химический ожог роговицы, которая была истончена. У большинства больных ранее неоднократно выполнялись различные виды кератопластики: укрепление тканями склеры (II больных), тканями только слизистой оболочки (3 больных), другими тканями (12 больных), 7 больным укрепление роговицы не производилось.

При отторжении кератопротеза или после его удаления мы производим тектоническую кератопластику, что позволяет в большинстве случаев сохранить светоощущение и произвести затем повторное кератопротезирование.

Фильтрация внутриглазной жидкости вдоль оптического цилиндра кератопротеза наблюдалась у 3 больных, у 2 из них она прекратилась после консервативного лечения и у одного - после хирургического вмешательства. Но еще у 3 больных, поступивших с явлениями субатрофии глазного яблока и у 5 - с явлениями увеита, причиной такого состояния глаза, по-видимому, была также фильтрация внутриглазной жидкости, на что указывало истончение роговицы вокруг оптического цилиндра. Еще у 4 больных с отторжением кератопротеза при обращении в институт наблюдалась субатрофия глазного яблока; возможно, расплавление роговицы у них сопровождалось фильтрацией внутриглазной жидкости, явлениями увеита.

В общей сложности асептический некроз роговицы над кератопротезом или вокруг оптического цилиндра наблюдался нами в 19,0 % случаев (675 больных), в 10 % случаев это осложнение привело к отторжению кератопротеза. Однако если в первые годы применения кератопротезирования (1972-1974) отторжение кератопротеза наблюдалось в 17.1 % случаев (70 больных), то в последние годы (1978-1996) - только в 3,5 % случаев (448 больных).

Одной из причин отторжения или вынужденного удаления кератопротеза является позднее обращение больных, так как при своевременном диагностированном процессе с помощью соответствующих операций угроза его отторжения может быть устранена.

Больные с кератопротезом должны систематически обследоваться. Осмотр с помощью щелевой лампы позволяет определить изменение толщины передних слоев роговицы над опорной частью кератопротеза, адаптацию роговицы с его оптическим цилиндром. Для диагностики фильтрации, изъязвлений роговицы необходимо проводить флюоресцеиновую пробу. Известно также, что причиной указанных выше осложнений бывает не только тяжелое состояние роговицы или несовершенство методик кератопротезирования, но и несоблюдение больными рекомендованного режима или позднее обращение за медицинской помощью.

Таким образом, приведенные наблюдения свидетельствуют о том, что разработанные нами модели кератопротезов, способы их имплантации и укрепления роговицы, как правило, позволяют добиться стабильной фиксации в бельме.

Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.