Показания к оптическому кератопротезированию

Большой опыт по пересадке роговицы, накопленный во многих клиниках в нашей стране и за рубежом и, в частности, в Одесском НИИ ГБиТТ им. акад. В.П.Филатова, показал, что существуют категории бельм, при которых кератопластика неэффективна. В.П.Филатов (1947) называл также бельма "безнадежными", или "непоказанными", для оптической кератопластики и относил их к 5-й категории предложенной им классификации бельм. Согласно классификации, они являются интенсивными бельмами, обильно васкуляризированными, резко выпяченными или, наоборот, уплощенными, с обширными наращениями конъюнктивы, с повышенным внутриглазным давлением и небольшим растяжением всего глаза (буфтальм). с афакией. Пересадка роговицы, по мнению В.П.Филатова, не показана также при послеожоговых бельмах с большим или меньшим наращением конъюнктивы глаза на роговицу, осложненных глаукомой, с буфтальмом, стафиломой, свищом роговицы, при бельмах после ксероза. Анализируя результаты пересадки роговицы в зависимости от категории бельм, В.П.Филатов отмечал, что процент успешных пересадок роговицы при бельмах 5-й категории составлял только 24,2.

За последние 20-30 лет достигнуты новые успехи в изучении проблемы пересадки роговицы. Разработана техника почти полной и полной пересадки при осложненных бельмах, послойной пересадки роговицы при ожоговых бельмах и др. [Пучковская Н.А., 1960]. Однако тяжелое исходное состояние глаз в одних случаях и наличие непреодолимого барьера тканевой несовместимости в других все же не позволяют улучшить зрение хотя бы в незначительной степени, оно часто не удовлетворяет ни больного, ни хирурга. Например, после почти полной сквозной пересадки роговицы 100 больным с эктатическими и стафиломатозными бельмами форменное зрение получено только у 69, притом в 50 % случаев оно было не выше 0,02 [Пучковская Н.А., 1960].

Нами проведено 395 операций полной послойной пересадки роговицы на 278 глазах с тотальными, резко васкуляризированными бельмами, образовавшимися после ожогов глаз. Острота зрения в пределах 0,12-0,3 была достигнута только в 28 случаях, 0,35- 1.0 - в 10; улучшение зрения (счет пальцев у лица) до 0,02 наблюдалось в 145, 0,03-0,06 - в 75 и 0,07-0,1 - в 15 случаях [Пучковская Н.А., Петруня М.С., Кукса В.Д., 1966].

Безусловно, для того времени, когда производились операции (60-е годы), это было достижением, потому что у большинства оперированных больных зрение отсутствовало полностью и других способов его восстановления или улучшения в то время не существовало.

Применение в последние годы микрохирургической техники при кератопластике позволило значительно улучшить ее результаты, но при бельмах тяжелых категорий они продолжают оставаться неудовлетворительными. Например, по данным Г.Г.Бордюговой (1980), острота зрения после послойной пересадки роговицы повысилась только у 33,4 % больных, а после сквозной кератопластики -у 58,5 %.

Имея большой опыт пересадки роговицы и кератопротезирования при бельмах различных категорий, мы разработали абсолютные и относительные показания к проведению этих операции.

Абсолютные показания.

1. Тотальные груборубцовые сосудистые аплазированные или эктазированные, а также сочетающиеся со стафилломами бельма, осложненные обширными передними синехиями, швартами и катарактально измененным хрусталиком или афакией, полным корнеоиридолентальным или корнеоиридовитреальным сращением. Опыт показал, что такое грубое нарушение анатомических структур переднего отдела глаза и их взаимоотношений приводит, как правило, к мутному приживлению как послойного, так и сквозного роговичного трансплантата, его васкуляризации, замещению рубцовой тканью, образованию плотной ретрокорнеальной пленки и нередко осложняется вторичной глаукомой, в послеоперационном периоде у таких больных наблюдается обычно реакция несовместимости.
2. Бельма, образовавшиеся в результате тяжелых корнеосклеральных ранений, после тяжелых язв роговицы или кератоувеитов. Попытки использовать послойную или сквозную пересадку роговицы в таких случаях с целью мелиорации для последующей частичной сквозной кератопластики, а также пересадку переднего отдела глаза также не приносят желаемого успеха.
3. Тотальные груборубцовые сосудистые неосложненные бельма ожоговой этиологии при полном замещении роговичных элементов рубцовой тканью. Отсутствие остатков роговичных пластин в задних слоях роговицы делает послойную пересадку роговицы бесполезной, а сквозную пересадку роговицы вследствие выраженной реакции несовместимости, приводящей к помутнению и васкуляризации роговичного трансплантата или развитию других осложнений, - бесперспективной.
4. Далеко зашедшие и терминальные формы афакичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы с явлениями буллезной кератопатии, развившейся на почве иридокорнеального или корнеовитреального контактов. Послойная пересадка роговицы при таких формах эндотелиальной дистрофии роговицы может оказывать только лечебный эффект, да и то в большинстве случаев временный, поскольку пересаженный роговичный трансплантат также вовлекается в этот процесс. По этой же причине от сквозного роговичного трансплантата может быть получен также лишь временный и незначительный оптический эффект.
5. Тяжелые бельма, образовавшиеся вследствие пемфигуса, с нарастанием рубцовой ткани, ксерозом, сращением век. Пластические восстановительные операции и кератопластика, как правило, неэффективны.

Наконец, при бельмах такой категории на обоих глазах кератопротезирование следует рекомендовать сразу, поскольку пересадка роговицы в таких случаях не только бесперспективна, но и ухудшает условия для проведения кератопротезирования в последующем: пересаженный трансплантат менее плотный, чем само бельмо, поэтому осложнения на таких глазах после кератопротезирования, как показали наши наблюдения, встречаются чаще, особенно если пересадка роговицы производилась неоднократно. Если у больного имеется лучший в функциональном отношении глаз, на котором пересадка роговицы возможна, то вопрос о целесообразности сквозного кератопротезирования на худшем глазу решается в зависимости от остроты зрения лучшего глаза и перспектив на улучшение зрения в нем после пересадки роговицы. При единственном глазе принять решение о кератопротезировании всегда труднее. Больного следует информировать о возможном исходе операции, возможных осложнениях во время операции и после нее и, учитывая ряд факторов, например его профессию, условия труда и быта, принимать решение об операции вместе с больным. Безусловно, кератопротезирование выполняют при отсутствии противопоказаний после детального исследования состояния сред глаза и его зрительно-нервного анализатора. При здоровом втором глазе лучше рекомендовать ношение тонкостенного косметического протеза. Кератопротезирование в таких случаях показано только при наличии условий, обеспечивающих получение высокой остроты зрения.

Относительные показания. 1. Тотальные сосудистые интенсивные и плотные осложненные и неосложненные бельма ожоговой и другой этиологии, при которых возможна послойная пересадка роговицы, но из-за выраженной реакции тканевой несовместимости она чаще не приводит к высокому оптическому результату или не улучшает зрения. При таких бельмах показано как сквозное, так и переднесквозное кератопротезирование. 2. Начальные или развитые формы афакичной эндотелиальной отечной дистрофии роговицы, при которых вначале необходимо попытаться устранить вызвавшие ее причины (удалить передние синехии, освободить переднюю камеру от грыжи стекловидного тела и др.), а затем, если процесс приостановлен, произвести пересадку роговицы. Если же дистрофические изменения в роговице прогрессируют, то возможна внутрироговичная эксплантация дисков из прозрачной пластмассы для предохранения передних слоев роговицы от отека. Последние меры также не всегда эффективны, и поэтому основным средством при такой патологии роговицы может стать сквозное или заднесквозное кератопротезирование.

Вопрос об относительных показаниях к кератопротезированию решается индивидуально в каждом конкретном случае. Значительное улучшение результатов кератопротезирования в последние годы дает возможность расширить показания.

Противопоказаниями к оптическому кератопротезированию являются отсутствие светоощущения, грубые изменения стекловидного тела и зрительно-нервного анализатора, отслойка сетчатки.

Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.