Двухэтапная методика сквозного кератопротезирования

Предложена Н.А. Пучковской, С.А.Якименко. До 1974 г. мы применяли одномоментную методику кератопротезирования. Недостатком ее, по нашему мнению, является значительное нарушение структуры и физиологии роговицы, вызванное одномоментным расслоением и трепанацией всей роговицы и помещением в нее кератопротеза.

С целью уменьшения операционной травмы, создания лучших условий для восстановительных процессов в роговице и обеспечения более надежной фиксации кератопротеза мы стали применять двухэтапную методику кератопротезирования [Пучковская Н.А., Якименко С.А., 1976]. На первом этапе после расслоения роговицы к образования интраламеллярного кармана, как при одномоментном способе операции, трепанируют только задние слои роговицы. Кератопротез задней частью оптического цилиндра помещают в образованное отверстие и сверху прикрывают нетрепанированными передними слоями роговицы. На роговичный разрез накладывают швы.

При необходимости на первом этапе удаляют хрусталик или его остатки, иссекают ретрокорнеальные пленки, шварты в передней камере и, как правило, одномоментно с кератопротезированием производят интраламеллярное укрепление роговицы. Таким образом, все основные наиболее сложные и травмирующие вмешательства выполняют на первом этапе операции.

На втором этапе производят только трепанацию передних слоев роговицы над оптическим цилиндром кератопротеза под местной анестезией, спустя 2-3 мес после полного вживления кератопротеза, вследствие чего она не может повлиять на фиксацию и адаптацию кератопротеза.

По нашему мнению, при двухэтапной методике создаются лучшие условия для вживления кератопротеза. За период между двумя этапами операции полностью исчезают воспалительные явления, возникающие в результате оперативного вмешательства и эксплантации в роговицу кератопротеза, происходят срастание передних и задних слоев роговицы и восстановление питания ее верхних слоев, заканчивается формирование соединительнотканной капсулы вокруг кератопротеза. Кроме того, кератопротез передней частью оптического цилиндра как бы формирует ложе в передних слоях роговицы, вследствие чего достигается хорошая его адаптация после трепанации.

Преимуществом двухэтапной методики кератопротезирования является также возможность одновременного с кератопротезированием интраламеллярного укрепления роговицы различными тканями (роговица, склера, надкостница, хрящ), поскольку в данном случае создаются лучшие условия для их приживления.

Одномоментно с кератопротезированием можно производить поверхностное укрепление роговицы тканью конъюнктивы глазного яблока, аутослизистой оболочки полости рта или аллороговицы донорского глаза. При показаниях можно применять одномоментно оба способа укрепления: интраламеллярный и поверхностный.

Очень важным, по нашему мнению, является то, что эксплантация всего кератопротеза исключает необходимость ввинчивания оптического цилиндра или проведения других манипуляций на втором этапе, что может привести к смещению опорной части и нарушению ее фиксации и адаптации, достигнутых после первого этапа операции.

Отсутствие контакта кератопротеза и укрепляющего интраламеллярного трансплантата с внешней средой после первого этапа операции исключает также воздействие на строму роговицы и трансплантат ферментов роговичного эпителия или слезы, что создает лучшие условия для репаративных процессов в послеоперационном периоде, лучшего приживления трансплантата и вживления самого кератопротеза.

И, наконец, это позволяет проводить после первого этапа энергичную противовоспалительную и рассасывающую терапию, тем самым предупреждая образование ретропротезных отложений и мембран.

Применяемая нами двухэтапная методика позволяет в ходе операции в зависимости от конкретной обстановки выбирать необходимые варианты вмешательства: производить по показаниям сквозное, передне- или заднесквозное кератопротезирование, выбирать способ укрепления роговицы, учитывая состояние и толщину передних и задних ее слоев (при очень тонкой роговице ее только укрепляют, подготавливая к кератопротезированию); производить одномоментную экстракцию хрусталика, если до операции не удалось оценить его состояние и, наконец, вместо кератопротезирования выполнить оптическую послойную пересадку роговицы, если задние слои роговицы и хрусталик окажутся прозрачными, поскольку иногда до операции оценить их состояние не представляется возможным.

Двухэтапная методика стала одним из способов повышения эффективности и стабилизации результатов кератопротезирования. Послеоперационные и отдаленные наблюдения показали, что применение этой методики с использованием усовершенствованных и новых моделей кератопротезов и одномоментного укрепления бельма позволило резко снизить число таких осложнений, как расплавление передних слоев роговицы вокруг оптического цилиндра или над опорной частью кератопротеза, и практически ликвидировать фильтрацию внутриглазной жидкости вдоль оптического цилиндра.

Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.