Периферическая послойная пересадка роговицы

Периферическая послойная пересадка роговицы, предложенная и разработанная нами [Пучковская Н.А., 1955, 1960], является, несомненно, высокоэффективной оптической операцией, в основе которой заложены совершенно иные принципы, чем при других видах пересадки роговицы.

Оптический эффект достигается стимулированием регенеративных свойств тканей роговицы оперируемого глаза, а не заменой бельма тканями пересаживаемой прозрачной роговицы.

Мы начали применять операцию периферической послойной пересадки роговицы с 1947 г. при бельмах ожоговой этиологии, если на пораженном глазу сохранялся хотя бы небольшой участок здоровой прозрачной роговицы.

При васкуляризированных неполных бельмах с участками неповрежденной роговичной ткани шириной хотя бы 2-2,5 мм мутные передние слои роговицы срезаются со всей поверхности, кроме сохранившегося участка. При этом следует стремиться достичь прозрачных слоев в зрачковой области. Из передних роговичных слоев консервированного на холоде глаза иссекают трансплантат подковообразной формы, укладывают на периферии роговицы у лимба в той ее части, с которой были срезаны передние слои. Участок здоровой неповрежденной роговицы не покрывают трансплантатом. Трансплантат укрепляют несколькими швами к лимбу. Центральная часть роговицы, ничем не покрытая, представляет собой раневую поверхность. Мы предполагали, что в первые дни после операции, произведенной таким способом, раневая поверхность эпителизируется, а затем уже под эпителием будут происходить регенеративные процессы, как при срезании ограниченных поверхностных бельм или при заживлении не-гнойных язв и дефектов роговицы. Эти предположения оказались правильными. При окрашивании роговицы 0,25 % раствором флюоресцеина выявлено, что уже на 2-й день после операции центральная часть роговицы, свободная от трансплантата, почти полностью покрывается эпителием. При этом эпителизация происходит вследствие сдвигания эпителия с участка нормальной здоровой роговичной ткани, а не с трансплантата. В дальнейшем под эпителием начинаются регенеративные процессы, приводящие к утолщению срезанной части роговицы. Если при срезании мутных слоев роговицы удается достичь прозрачных слоев ее центра, то оптические результаты операции бывают очень хорошими.

При оптической сквозной и послойной кератопластике все наши усилия были направлены на сохранение прозрачности трансплантата, так как именно он является оптической зоной роговицы. При периферической послойной кератопластике прозрачность трансплантата не имеет значения, так как он должен служить преградой к нарастанию на роговицу рубцовой ткани из окружающих участков. Если раневая поверхность роговицы остается не покрытой трансплантатом по периферии, то со стороны лимба происходит нарастание рубцовой ткани на роговицу, нередко даже более плотным слоем, чем до срезания. Нами получены благоприятные результаты при применении метода, предложенного R.Castroviejo, при срезании нежных ограниченных поверхностных помутнений роговицы, вокруг которых сохранилась здоровая роговичная ткань.

Помутнение подковообразного трансплантата не влияет на центральную оптическую зону роговицы, не покрытую трансплантатом, т.е. на оптический результат операции. Трансплантат, являясь консервированной тканью, содержащей биогенные стимуляторы, обладает и лечебными свойствами.

Прозрачность центральной оптической зоны роговицы зависит от того, насколько удается при срезании мутных слоев роговицы достичь прозрачных участков в центре глаза. Срезать задние слои роговицы до десцеметовой оболочки нельзя, так как в послеоперационном периоде может произойти перфорация.

Таким образом, основным принципом этой операции является не замена бельма пересаженной роговицы, а использование регенеративных свойств роговицы оперируемого глаза.

Техника предложенной нами периферической послойной пересадки роговицы включает ряд этапов.

1. Подготовка операционного поля и анестезия.

2. Срезание передних слоев роговицы.

Скребцом, лезвие которого установлено перпендикулярно, производят несквозной надрез роговичной ткани по лимбу соответственно расположению бельма, а также на границе лимба и участка неповрежденной здоровой роговицы (в этом месте надрез делают в пределах прозрачной роговичной ткани). Скребцом расслаивают роговицу в месте надреза, сделанного на границе бельма и участка здоровой роговичной ткани. Затем пинцетом захватывают край расслоенной роговицы и при помощи круглого ножа срезают помутневшие пласты, оставляя участок здоровой роговицы нетронутым.

3. Выкраивание трансплантата.

Трансплантат должен иметь форму подковы или полукольца, так как его пересаживают на раневую поверхность возле лимба, поэтому предварительно определяют примерный размер окружности трансплантата. После промывания консервированного глаза водным раствором бриллиантового зеленого и закапывания 30 % раствора сульфацила натрия на его роговице производят несквозной надрез скребцом в области лимба на протяжении, соответствующем размеру трансплантата. Тем же скребцом расслаивают роговицу по лимбу на ширину I-1,5 мм по линии ранее сделанного надреза. Поскольку внутренним край трансплантата должен быть очень тонким, окончательное его выкраивание лучше всего выполнять при помощи ножа Грефе, проводя его через расслоенную периферическую часть роговицы и выкалывая через ее передние слои на расстоянии 1,5-2 мм от лимба к центру роговицы. Затем пилящими движениями ножа окончательно отсекают трансплантат по всей его длине, при этом его внутренний край получается неровным. Выкроенный трансплантат должен иметь подковообразную форму, тонкий внутренний край и ширину не более 1,5-2 мм.

4. Укрепление трансплантата.

Трансплантат укладывают на раневую поверхность роговицы оперируемого глаза, с которой срезаны передние слои таким образом, чтобы наружный край трансплантата соответствовал линии лимба, а оба его конца прилегали к краям участка здоровой роговичной ткани. Затем накладывают не более 6-7 роговичных швов, их число зависит от размера трансплантата. Швы проводят через всю толщу наружного края трансплантата и эписклеральную ткань лимба. Если трансплантат оказывается очень длинным, лишнюю часть срезают с помощью ножа Грефе. Таким образом, центральная часть роговицы остается не покрытой трансплантатом.

Основным осложнением во время срезания передних мутных слоев роговицы является ее перфорация. В таком случае операцию нельзя заканчивать как периферическую послойную пересадку, а следует выкроить трансплантат, соответствующий форме раневой поверхности роговицы, и покрыть ее полностью, чтобы отверстие в роговице не было расположено у самого края трансплантата, так как в этом случае может образоваться фистула.

Послеоперационный период при периферической послойной пересадке роговицы характеризуется более легким течением, только у немногих больных наблюдаются воспалительные явления на 3-й неделе после операции. Таким больным следует проводить лечение, аналогичное таковому при воспалительном процессе, развивающемся после полной послойной пересадки роговицы.

В первое время после операции поверхность оперированного глаза отличается неровностью, что связано с разной толщиной роговицы на отдельных участках: зона здоровой роговицы без изменений, в центральной ее части, не покрытой трансплантатом, имеется углубление, так как здесь срезаны иногда довольно глубоко, передние роговичные слои. Периферийные ее слои имеют толщину трансплантата, но всегда

роговица по периферии толще, чем в центральной части. Со временем эта разница полностью сглаживается.

Время пребывания в стационаре в среднем 2-3 нед. Следует указать, что при периферической послойной пересадке роговицы регенеративные процессы в оперированном глазу протекают в течение очень длительного времени. При повторных осмотрах всегда отмечается значительное восстановление прозрачности и формы роговицы, сглаживается граница между участком нормальной роговицы и поверхностью, с которой были срезаны ее передние слои, также не удается различить границ трансплантата. Происходит истинная регенерация роговичной ткани при участии сохранившихся участков нормальной роговицы, эпителий которых вначале покрывает раневую поверхность, с которой срезаны передние слои, а затем под эпителием постепенно совершаются регенеративные процессы, приводящие к восстановлению нормальной толщины и прозрачности роговицы.

Оптические результаты, получаемые при периферической послойной кератопластике, зависят от исходного состояния оперированного глаза. У многих больных острота зрения после операции повышается до 0,5-0,6 и более.

Таким образом, оптические результаты, получаемые при периферической послойной кератопластике, могут сравниться с другим эффективным видом кератопластики - частичной сквозной пересадкой роговицы. При этом первая имеет значительные преимущества (не говоря о том, что при бельмах, развившихся после ожогов, сквозная пересадка не может дать благоприятных оптических результатов), поскольку операция периферической послойной пересадки производится без вскрытия глазного яблока, что исключает опасность возникновения вторичной глаукомы и ряда других тяжелых осложнений, наблюдающихся при сквозной кератопластике.

Значительным преимуществом является также исключение опасности такого осложнения, как помутнение трансплантата в дальнейшем, так как оптическая зона представлена собственном роговицей оперированного глаза, а помутнение периферически расположенного подковообразного трансплантата существенно не влияет на зрение. У большинства больных, по нашим данным, в результате операции получен хороший оптический результат, у некоторых больных - очень хороший.

Кроме того, при периферической послойной пересадке роговицы отмечаются весьма хорошие результаты у взрослых и у детей при бельмах другой этиологии, воспалительная реакция в послеоперационном периоде значительно слабее, чем при других видах операций.

По данным В.Д.Куксы (1966), повышение остроты зрения после периферической послойной пересадки отмечается у 86 %, а у 50 % оперированных больных она колеблется в пределах 0,1-1,0.

Необходимо учитывать два основных показателя при направлении больных на операцию периферической послойной пересадки роговицы: 1) наличие участка здоровой роговичной ткани, за счет котором осуществляется последующая регенерация эпителия и стромы; 2) прозрачность глубоких слоев роговицы в области, соответствующей зрачку.

В НИИ ГВТТ им. акад. В.П.Филатова периферическую кератопластику производят также одномоментно с устранением частичного симблефарона при наличии наросшей на роговицу рубцовой ткани - ложного птеригиума, что сокращает число операций [Клюцевая Е.И., Макух В.Ф., 1972].

При обширном симблефароне одного или обоих век лучше сначала устранить его, а затем через несколько месяцев произвести пересадку роговицы.

При всех видах пересадки роговицы для ослабления реакции несовместимости необходимо производить подбор донорской роговицы.

В настоящее время можно с уверенностью утверждать, что при показаниях, особенно при бельмах ожоговой этиологии единственных и афакичных глаз, следует предпочитать периферическую послойную пересадку всем другим видам оптической сквозной и послойной кератопластики.

Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.