Последствия почти полной и полной послойной пересадки роговицы

Наиболее тяжелым осложнением при любой послойной кератопластике является перфорация роговицы оперируемого глаза во время срезания мутных слоев. Чтобы избежать подобных осложнений, срезание передних слоев роговицы должно производиться осторожными плавными пилящими движениями без резких рывков. Если прободение роговицы произошло в самом начале операции, тогда лучше ее прекратить, уложить на место отслоенную роговицу и наложить 1-2 шва. Через 2-3 нед больного можно оперировать повторно.

Если прободение произошло после отделения значительной части передних слоев роговицы, нужно осторожно обойти место перфорации и закончить срезание роговицы с другой стороны, чтобы не увеличить отверстие.

При послойной пересадке всегда используют оптические микрохирургические приборы (операционный микроскоп) и инструменты. После операции накладывают бинокулярную повязку и назначают больному в течение 2 дней постельный режим.

В отсутствие резких болей в оперированном глазу перевязки делают через 2 дня после операции, а в дальнейшем - ежедневно. При нормальном течении послеоперационного периода через несколько дней можно снять повязку с неоперированного глаза.

Обычно в течение первых 2-2,5 нед значительного раздражения в оперированном глазу не наблюдается. На 3-й неделе часто при полном благополучии внезапно появляются признаки резкого воспаления: светобоязнь, слезотечение, начинается бурное врастание сосудов в трансплантат, а также на участке между ним и роговицей оперированного глаза. Пересаженная роговица отекает и мутнеет, зрение нередко снижается до светоощущения.

Такие вспышки воспаления закономерны при операциях пересадки роговицы, производимых на глазах с бельмами после ожогов и являются ответом организма на пересадку ткани (реакция тканевой несовместимости).

Воспалительные явления удерживаются в течение 2-3 нед, при этом обычно начинается нарастание рубцовой ткани на поверхность трансплантата по всей его окружности. Ткань может быть грубой, мясистой или же более тонкой. Она выступает в виде "порога" над уровнем роговицы по ее периферии. Такие наросты могут создавать видимость эрозии, так как в центральной части трансплантата, на которую еще не распространилась разрастающаяся ткань, образуется углубление. Обработка роговицы 0,25 % раствором флюоресцеина выявляет действительный характер этой "эрозии", поскольку окрашивания не происходит.

Большой интерес представляет тот факт, что явления раздражения роговицы наблюдаются до тех пор, пока нарастающая ткань не покроет всю поверхность трансплантата. Сразу после этого процесс начинает стихать, происходит запустевание сосудов и наблюдается просветление трансплантата. Организм как бы инкапсулирует пересаженную ткань, после чего снижается воспалительная реакция, возникшая в результате пересадки этой ткани. В отдельных случаях может наступить рассасывание трансплантата. Нередко наросшая ткань бывает очень тонкой и прозрачной, и в дальнейшем после исчезновения отечности трансплантата и запустевания сосудов его прозрачность в значительной степени может восстановиться.

Если операцию послойной кератопластики предпринимают по поводу бельм другой этиологии (дистрофия и дегенерация роговицы, скрофулез и др.), то послеоперационный период протекает гораздо спокойнее и бурной воспалительной реакции в значительной части случаев не наблюдается.

Наиболее эффективным средством лечения воспалительной реакции является назначение кортикостероидов через 7-8 дней после операции внутрь, в виде капель 5-6 раз в день и подконъюнктивальных инъекций. Чаще всего назначают инъекции дексазона не под конъюнктиву, а чрескожно у нижнего наружного края орбиты при помощи иглы длиной 3-4 см. Инстилляцию и субконъюнктивальные инъекции кортикостероидов мы широко применяем при всех видах пересадки роговицы, послеоперационный период при этом протекает значительно легче. Нередко уже на следующий день уменьшается раздражение глаза, начинается запустевание сосудов.

Мы [Пучковская Н.А., 1971] выполнили более 1000 операций разного вида послойной пересадки роговицы при бельмах различной этиологии, среди которых основное место занимает полная и почти полная послойная пересадка роговицы. Значительная часть этих операций производилась с оптической целью при бельмах ожоговой этиологии. Мы могли неоднократно убедиться в том, что при послойной пересадке роговицы состояние прозрачности трансплантата и степень остроты зрения оперированного глаза могут значительно улучшиться с течением времени.

М.С.Петруня (1963) на материале Одесского НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В.П.Филатова установил улучшение зрения после послойной кератопластики в отдаленные сроки в 45 % случаев, общий же процент повышения остроты зрения после операции равен 87,7. Наименее благоприятные результаты получены при операциях после ожога глаз аммиаком.

Острота зрения непосредственно после операции при тяжелых ожоговых поражениях роговичной ткани чаще всего измерялась несколькими сотыми, и только приблизительно у 13 % оперированных по поводу бельм ожоговой этиологии она составляла 0,1 и выше. Однако послойная кератопластика является операцией выбора при бельмах, так как сквозная пересадка роговицы в таких случаях не показана. Иногда оптических результатов можно достичь лишь после второй или третьей операции полной послойной пересадки роговицы.

Следует помнить, что после послойной кератопластики изменяется рефракция глаза. У больных с прозрачной пересаженной роговицей часто обнаруживается гиперметропия 4-7 D, что следует учитывать, выбирая вид кератопластики при наличии другого здорового глаза.

Подводя итоги, можно сказать, что полная и почти полная послойная пересадка роговицы является основной операцией при тотальных бельмах ожоговой этиологии, при васкуляризированных бельмах и поверхностных помутнениях роговицы другого происхождения, если глубокие слои роговицы глаза сохранили прозрачность. Такая операция, как более безопасная, показана при операциях на единственном глазу, при афакии, у детей, в косметических целях (при здоровом втором глазе).

Однако даже при современных достижениях кератопластики (применение микрохирургических инструментов и приборов, хороший подбор донорского материала, применение современных иммунодепрессантов и т.п.) достичь высокой остроты зрения у больных с такими бельмами не удается. По данным Т.У. Горгиладзе (1977), только у 55 из 100 больных после послойной пересадки роговицы острота зрения превысила 0,06. По данным Г.Г. Бордюговой (1980), после послойной пересадки роговицы при различных видах бельм острота зрения повышается только у 33,4 % больных, основная причина- тканевая несовместимость, особенно при ожогах глаз.

С другой стороны, сквозная кератопластика на ожоговых бельмах нередко осложняется неоваскуляризацией роговичного трансплантата [Копаева В.Г., 1997]. Частота развития болезни трансплантата с исходом в помутнение, по данным разных авторов (срок наблюдения до 5 лет), равна 53-82 % [Мороз З.И. и др., 1997].

Предложено много способов борьбы с васкуляризацией роговицы и трансплантата: рентгено-, крио- и лазеркоагуляция, лечение кортикостероидами, антиоксидантами, однако все методы оказались неэффективными. С целью уменьшения васкуляризации роговичного трансплантата в последние годы предложены и применяются ряд хирургических приемов и способов борьбы с ней: хондрокератопластика, заключающаяся в том, что при послойной кератопластике в зону лимба помещается кольцо аутохряща ушной раковины в качестве барьера для врастания сосудов [Бойко А.В., Ченцова Е.В., 1989]; предварительная пластика поверхностного наиболее васкуляризированного слоя бельма, позволяющая изменить направление роста сосудов в противоположную от роговицы сторону [Мороз З.И. и др., 1989; Сапоровский С.С. и др., 1990]; использование консервации роговицы в условиях гипотермии в среде Борзенко - Мороз, позволяющей значительно снизить иммунность донорского материала [Мороз З.И. и др., 1997]; фотохимическая деструкция сосудов трансплантата путем внутривенного или локального введения в сосуды трансплантата фотосенсибилизатора и облучение сосудов светом лазера или операционного микроскопа [Копаева В.Г., Андреев Ю.В., 1997].

Таким образом, поиск способов предупреждения или устранения васкуляризации, тканевой несовместимости и повышенной реактивности организма после ожогов глаз является трудной биологической проблемой, требующей дальнейших исследований.

Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.