Хирургическое лечение вторичной послеожоговой глаукомы

У больных с тяжелыми исходами ожогов глаз нередко возникает вторичная глаукома, являющаяся основной причиной необратимой слепоты.

Вторичная глаукома наблюдается при тяжелых повреждениях различных структур переднего отдела глаза и их грубых Рубцовых изменений, ведущих к органическим нарушениям путей оттока внутриглазной жидкости [Войно-Ясенецкий В.В., 1965; Войно-Ясенецкий В.В., Клюцевая Е.И., 1970; Волков В.В., Горбань А.И., Ушаков Н.А., 1972; Клюцевая Е.И., 1979; ЧенцоваО.Б., Корецкая Ю.М., 1982; Higman V., 1961]. Лечение вторичной глаукомы осложняется из-за часто наблюдающейся бессимптомности процесса. Осложнения связаны также с тем, что существующие методы определения внутриглазного давления у больных с последствиями ожогов глаз, особенно если рубцовые изменения роговицы сочетаются с Рубцовыми нарастаниями или сращениями век с глазным яблоком, представляют значительные трудности. Проведение тонометрии или тонографии обычно затруднено, и результаты бывают часто недостоверными из-за изменения кривизны, формы и тургора роговицы. Трудности терапии послеожоговой глаукомы обусловлены также тем, что консервативное лечение, как правило, не дает результатов, а известные хирургические вмешательства из-за тенденции к рубцеванию в месте операции малоэффективны [Клюцевая Е.И., 1979; Ушаков Н.А.. Юмагулова А.Ф., I978]. В последние годы предложен ряд новых хирургических методов: дренирование супрахориоидального пространства лоскутом радужки - иридэнтазис [Клюцевая Е.И., 1979], различные варианты аллодренирования путей оттока внутриглазной жидкости полоской из силиконовой резины [Ушаков Н.А., Юмагулова А.Ф., 1978; Юмагулова А.Ф., 1981].

Однако эти операции также недостаточно эффективны или не всегда выполнимы. Например, дренирование супрахориоидального пространства радужкой невозможно при сращениях, атрофии или отсутствии радужки в месте разреза, что часто встречается при последствиях ожогов, а для проведения операций аллодренирования необходим специальный имплантат.

В 1976 г. мы предложили и применили операцию склерального циклогониодренирования [Якименко С.А., 1979]. Смысл операции - в создании условий для оттока внутриглазной жидкости в супрахориоидальное пространство путем его дренирования аутосклеральным лоскутом. По данным А.П.Нестерова и соавт. (1978), в норме по супрахориоидальным путям осуществляется отток до 20,6 % внутриглазной жидкости.

Методика операции. После ретробульбарной анестезии, акинезии и инъекции новокаина под рубцовую конъюнктиву или слизистую оболочку в одном из квадрантов глазного яблока производят разрез слизистой оболочки на расстоянии 8-Ю мм от лимба и отсепаровывают ее к лимбу. Затем из склеры выкраивают П-образный лоскут на 2/3 ее толщины, с основанием шириной 3-4 мм, отступя от лимба 4-5 мм. Чтобы вершина лоскута достигала угла передней камеры, его отсепаровывают, заходя на лимб. Под основанием лоскута рассекают глубокие слои склеры до сосудистой оболочки и через образованное отверстие соответственно выкроенному склеральному лоскуту производят циклогониодиализ. После этого в месте отсепарованной вершины лоскута выполняют лимбальный разрез и через него - базальную или полную иридэктомию (для создания оттока внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю). Склеральный лоскут на двух биошвах, наложенных отступя 1 мм от его вершины, проводят через разрез глубоких слоев у его основания в супрахориоидальное пространство таким образом, чтобы его вершина выступала в переднюю камеру. Концы швов проводят через края лимбального разреза и завязывают. Швы выполняют двойную задачу: удерживают вершину лоскута в углу передней камеры и используются для адаптации краев лимбального разреза.

Таким образом, в результате проведенной операции создаются условия для оттока внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю (через колобому в радужке), а затем вдоль склерального лоскута - в супрахориоидальное пространство. Склеральный лоскут, по нашим представлениям, должен выполнять не только дренирующую роль, но и из-за наличия в нем густой сети сосудов перилимбальной зоны создавать условия для образования анастомозов и коллатералей, через которые также может осуществляться отток внутриглазной жидкости. Для предупреждения зарастания образованного в результате операции фильтрационного канала в первые дни после операции проводят пальпаторный массаж глазного яблока. В других случаях лоскут по длине сшивается в дупликатуру.

У некоторых больных склеральный лоскут расщепляют посередине и два лоскута, образовавшиеся в углу передней камеры, разводят таким образом, чтобы между ними образовывалось треугольное пространство. Можно также иссечь из лоскута полоску на одну среднюю его треть со стороны вершины, что также позволяет получить пространство между ножками лоскута для дополнительного оттока внутриглазной жидкости.

Операцию можно производить в любом доступном квадранте глазного яблока, даже при наличии неполного симблефарона или анкилоблефарона или после отделения век от глазного яблока при полном симблефароне или анкилоблефароне.

Экспериментальное изучение механизма действия операции показало увеличение коэффициента легкости оттока в 2-3 раза. Мы предприняли склеральное циклогониодренирования у 136 больных с бельмами, образовавшимися в результате тяжелых или особо тяжелых химических ожогов глаз. У всех больных имелись тотальные груборубцовые сосудистые сращения, сочетающиеся с афакией, возникшие в части случаев после устранения симблефарона, анкилоблефарона, частичных или обширных сращений век с глазным яблоком, у 10 - после предшествующего кератопротезирования.

Диагностику вторичной глаукомы проводят на основании данных анамнеза, тонометрии или тонографии, если их удается провести, пальпаторного определения уровня внутриглазного давления и оценки функционального состояния зрительного анализатора. Пальпаторное определение внутриглазного давления, несмотря на его субъективность, при достаточном опыте позволяет у большинства больных установить его уровень, диагностировать вторичную глаукому и оценить изменения внутриглазного давления в процессе лечения. Важное значение имеет изучение функционального состояния зрительного анализатора, для чего мы исследуем остроту зрения - состояние свето- и цветоощущения, поля зрения, порог электрической чувствительности по фосфену и критическую частоту мельканий, рентгенофеномен. Все эти исследования, проводимые в комплексе, в динамике позволяют у всех больных диагностировать глаукому и выработать план лечения.

У большинства больных операцию производят с целью сохранения светоощущения или устранения болевого симптома, поскольку зрительные функции у них резко снижены и перспектив на достижение форменного зрения после кератопротезирования нет. Об этом свидетельствуют данные исследования функционального состояния зрительного анализатора. По нашим данным, больше половины прооперированных нами больных не ощущали повышения внутриглазного давления или не придавали значения отдельным симптомам его проявления, а из-за отсутствия форменного зрения (бельмо или рубцовые сращения век) такие больные ощущают нарушение светоощущения только тогда, когда оно сильно ухудшается или начинает исчезать. Поэтому у большинства больных мы выполняем операцию в сроки от I года до 5 лет и больше после ожога.

О ретенционном характере послеожоговой глаукомы свидетельствуют данные тонографии, которую нам удалось провести у некоторых больных, результаты осмотра путей оттока у оперированных больных и морфологических исследований тканей, иссекаемых во время операции. Коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости бывает резко снижен или в большинстве случаев не определяется. Во время операции у всех больных нами обнаружены органические изменения в области путей оттока, которые могли быть причиной затруднения или отсутствия оттока внутриглазной жидкости: сращение или заращение зрачка, афакия, обширные передние синехии и шварты, заращение рубцовой тканью угла передней камеры, наличие различной степени плотности пленок, перекрывающих радужку, зрачок и угол передней камеры и т.п. Все эти изменения приводили к образованию иридохрусталикового, иридовитреального или ангулярного органических блоков, которые в большинстве случаев имели комбинированный характер. При морфологическом исследовании выявились грубое рубцовое перерождение тканей, разрастание волокнистой ткани в углу передней камеры, облитерация глубоких сосудов в области лимба и склеры. По-видимому, степень нарушения оттока внутриглазной жидкости и компенсаторные его возможности находятся в прямой зависимости от степени рубцовых повреждений дренажных путей глаза.

В отдаленные сроки (от 1 года до 12 лет) результаты операции прослежены у 126 больных. Нормальное внутриглазное давление отмечено у 121 больного (96,0 %), повышенное - у 5 больных (4,0%).

В результате достигнутой нормализации внутриглазного давления у 135 из 136 больных дооперационные уровни светоощущения или форменного зрения были сохранены или улучшились. У части больных произведено кератопротезирование, восстановлено форменное зрение.

Таким образом, применяемая нами операция по поводу вторичной послеожоговой глаукомы позволяет добиться нормализации внутриглазного давления у большинства больных, поэтому ее можно рекомендовать для более широкого клинического применения, лучше в более ранние сроки, до гибели зрительных функций.

Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.