Хирургическое устранение симблефаронов и анкилоблефаронов

При тяжелых химических и термических ожогах глаз образуются сращения между тканями глазного яблока и век и между свободным краем обоих век. Площадь и глубина рубцов варьируют - от небольших спаек до полного сращения век с тканями переднего отдела глаза. Единичные спайки, не ограничивающие подвижность глазного яблока, как правило, не требуют устранения. При обширных и полных симблефаронах оперативное вмешательство необходимо: устраняются сращения, мешающие проведению последующих оптических операций.

Еще не так давно устранить обширные и особенно полные сращения век с глазным яблоком было почти невозможно. Существовавшие методы были малоэффективны и применялись только при небольших сращениях. Операции, предложенные для устранения обширных симблефаронов, имели ряд недостатков или были пригодны только для нижнего века [Правосуд Н.Г., 1904]. В руководствах и атласах по глазной хирургии А.И.Колена (1950), И.Н.Курлова (1956), J.Csapody (1956), H.Arruga(1962), A.Callachan (1963) приводятся описания различных пластических операций при ограниченных симблефаронах, но в них отсутствуют сведения об эффективных методах устранения обширных и полных сращений век с конъюнктивой глазного яблока.

Как известно, операции устранения симблефарона сопровождаются пересадкой на раневую поверхность склеры и век, образующуюся после рассечения спаек, лоскутов слизистой оболочки полости рта этого же больного или - реже - других тканей. B.Alberth (1968) предлагает покрывать раневую поверхность склеры и век роговицей, что весьма затруднительно при обширных и полных симблефаронах.

Экстракорнеальная и корнеосклеральная кератопластика при устранении симблефарона применяется Е.В.Ченцовой (1988), В.К.Сурковой (1989, 1997): для покрытия раневой поверхности склеры и роговицы в зависимости от площади симблефарона используются от 1 до 5 роговичных трансплантатов, при этом у части больных устранение симблефарона комбинируется с послойной кератопластикой и пластикой век слизистой оболочкой губы.

Разработанный и апробированный нами в клинике метод оперативного устранения обширных и полных симблефаронов, развившихся после ожогов глаз и от других причин, оказался весьма эффективным [Пучковская Н.А., 1951, 1960]. При операции слизистую оболочку губы, пересаживаемую на глазное яблоко, укрепляют к склере при помощи эписклеральных швов, проводимых через эписклеру и верхние слои склеры. При этом не наблюдается сморщивания, смещения или некроза лоскутов слизистой оболочки или отторжения последней. Лоскуты слизистой оболочки, пересаженные на заднюю поверхность век, в глубине сводов укрепляют теми же эписклеральными швами, а свободный их край пришивают к краю века. Благодаря применению эписклеральных швов полное восстановление конъюнктивальных сводов достигается уже после первой операции даже при полном сращении обоих век с глазным яблоком. Чаще оперативное лечение при обширном и полном симблефароне и анкилоблефароне проводят в два-три этапа.

На первом этапе операции обрабатывают операционное поле, проводят ретробульбарную и инфильтрационную анестезию. Скальпелем и ножницами рассекают сращения между веками и глазным яблоком. Гипертрофированную рубцовую ткань иссекают, но склеру оголять не следует, так как это может нарушить кровообращение глаза и впоследствии привести к значительному и стойкому повышению внутриглазного давления. Рубцовую ткань, покрывающую роговицу, срезать не рекомендуется, так как, во-первых, она предохраняет роговицу от высыхания и изъязвления, а во-вторых, служит для укрепления роговицы при кератопротезировании. Далее накладывают эписклеральные швы, фиксирующие слизистую оболочку губы. Для этого по бокам прямых мышц на расстоянии 12-13 мм от лимба производят меридианальные разрезы теноновой капсулы до склеры и в этих местах тонкой режущей иглой через эписклеру и передние слои склеры проводят шелковые швы. Число эписклеральных швов зависит от размеров симблефарона. Если операция производится по поводу полного симблефарона обоих век, то накладывают 8 эписклеральных швов: по 2 шва по бокам каждой прямой мышцы на расстоянии 12-15 см от лимба.

Взятие лоскута слизистой оболочки губы. Слизистую оболочку после инфильтрационной анестезии удобнее всего срезать брюшистым скальпелем с закругленным концом. При помощи такого ножа можно получать обширные и тонкие (без подслизистой ткани) лоскуты. На образующуюся раневую поверхность швы не накладывают, а покрывают ее марлевыми салфетками, которые удаляют через 2-3 ч. Лоскут слизистой оболочки помещают в стерильный стаканчик с изотоническим раствором натрия хлорида. После тампонирования губы его переносят на глазное яблоко и фиксируют ранее наложенными эписклеральными швами.

Дополнительные эписклеральные швы накладывают у лимба и по бокам лоскута таким образом, чтобы слизистая оболочка плотно прилегала к склере. Для закрытия раневой поверхности всего переднего отдела глазного яблока необходимо брать лоскут слизистой оболочки больших размеров. В местах соединения слизистой оболочки и конъюнктивы накладывают дополнительные эписклеральные швы. Два других лоскута слизистой оболочки необходимого размера укладывают на заднюю раневую поверхность век и в глубине сводов прикрепляют к эпи-склеральным швам, которыми фиксирована слизистая оболочка, покрывающая глазное яблоко. Нити срезают таким образом, чтобы остались концы не менее 1 см. Другой край лоскутов пришивают матрацными швами к свободному краю века.

Если у больного имеется неполное сращение одного или обоих век с глазным яблоком, то для закрытия раневой поверхности века используют рубцовую конъюнктиву глазного яблока. Последнюю после отсепаровки от глазного яблока заворачивают на заднюю поверхность век и фиксируют в глубине свода несколькими погружными швами. Снимают эти швы рано, через 4-5 дней, чтобы по их ходу не успели образоваться рубцы.

После окончания операции в глазную щель закладывают мазь и накладывают повязку.

Если операцию производят по поводу частичного симблефарона одного или обоих век, то такое вмешательство бывает достаточным не только для восстановления сводов, но и для достижения правильного положения век и полного смыкания глазной щели. Иногда образуется лишь небольшой заворот век, который можно исправить, выполнив операцию Сапежко (пересадка в интермаргинальное пространство век полоски слизистой оболочки губы).

Через 8-12 дней после операции по поводу обширного или полного симблефарона одного или обоих век вследствие сокращения слизистой оболочки, пересаженной на заднюю поверхность век, начинают развиваться рубцовый заворот век и несмыкание глазной щели. Особенно резко несмыкание глазной щели бывает выражено после устранения полного симблефарона обоих век или полного анкилоблефарона. Это приводит к высыханию слизистой оболочки глаза и роговицы в области глазной щели, поэтому таким больным через 2-3 нед производят вторую операцию.

Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.