Лечебно-тектоническая кератопластика с блефарорафией при ожогах глаз

При особо тяжелых ожогах глаз с обширным или полным некрозом конъюнктивы глазного яблока и век и истончением или уже произошедшей перфорацией роговицы, а в большинстве случаев, не дожидаясь этих осложнений, с целью их предупреждения и сохранения глазного яблока мы производим лечебно-тектоническую кератопластику с блефарорафией [Пучковская Н.А. и соавт., 1973; Непомящая В.М., 1978]. Удаляем некротизированную конъюнктиву глазного яблока, сводов и век до жизнеспособных тканей (появления кровотечения), соскабливаем или срезаем некротические слои роговицы и выполняем тектоническую кератопластику послойным роговичным трансплантатом или на всю толщу с ободком склеры, благодаря которому трансплантат хорошо фиксируется эписклеральными швами.

В случаях, если обширная перфорация роговицы уже наступила и имеется жизнеспособная кайма роговичной ткани, сквозной роговичный трансплантат можно фиксировать край в край. При этом трепаном иссекают края перфорационного отверстия, раствором антибиотика вымывают гной из передней камеры (если хрусталик не выпал, то его лучше оставить, поскольку его удаление ухудшает состояние глаза и, как правило, приводит к субатрофии глазного яблока), с донорского глаза забирают роговичный трансплантат необходимого размера на всю толщину роговицы и пришивают к оставшейся кайме роговицы больного глаза. При небольшом перфорационном отверстии его можно закрыть двумя трансплантатами.

В случае, если роговица не сильно истончена, послойный роговичный трансплантат можно забирать с каймой или ушками склеры для его фиксации. При наличии остатков жизнеспособной конъюнктивы, субконъюнктивальной ткани или теноновой капсулы их перемещают и сшивают над роговицей, а при недостатке этих тканей их фиксируют перилимбально, затем края век освежают или очищают от некротических тканей и сшивают между собой. Перед завязыванием швов в глубину свода вводят антибиотик с дексазоном, глазное яблоко орошают антибиотиком или припудривают порошком стрептоцида. На веки накладывают мазевую повязку. В случаях, когда в течение первых суток степень тяжести ожога определить трудно и прогноз еще неясен, необходимо выждать несколько дней, применяя медикаментозное лечение.

Для кератопластики мы обычно применяем свежую донорскую или консервированную по методу В.П.Филатова роговицу, но можно использовать также высушенную или замороженную.

В результате происходят срастание жизнеспособных и обожженных тканей глазного яблока и васкуляризация последних, что способствует улучшению их трофики и более быстрому заживлению. Естественно, что после такой операции образуется полный анкилосимблефарон, который затем необходимо устранить. По операция позволяет в большинстве случаев избежать гибели глаза, сохранить глазное яблоко и светоощущение, а затем после пластических восстановительных операций произвести кератопротезирование и добиться восстановления зрения или (если второй глаз здоровый или его состояние лучше) создать условия для ношения тонкостенного косметического протеза. Обычно через 2-3 нед веки срастаются с глазным яблоком, нормализуется офтальмотонус (до этого пониженный), уменьшаются воспалительные явления. Однако лечение таких больных необходимо продолжать до полного выздоровления, они должны находиться под постоянным наблюдением, вплоть до проведения пластических операций, которые назначают обычно через год. Таким больным необходимо также периодически проводить противовоспалительную, противорецидивную и стимулирующую терапию, как и всем больным с тяжелыми ожогами глаз, для лечения послеожогового увеита и его рецидивов, предупреждения помутнения стекловидного тела, потери зрительных функций.

Такое хирургическое и медикаментозное лечение при особо тяжелых ожогах глаз позволяет в большинстве, казалось бы, безнадежных случаев сохранить для больного перспективу на последующее восстановление зрения.

Мы наблюдали более 200 больных, которым благодаря такой операции удалось сохранить глаз и светоощущение, а затем после пластических операций по устранению анкилосимблефарона, рубцовой недостаточности кожи век, лагофтальма произвести кератопротезирование, позволившее в той или иной степени восстановить зрение, в ряде случаев - от 0,6 до 1,0.

Примерно аналогичные вмешательства (васкуляризирующие операции) при особо тяжелых ожогах глаз проводят В.Г.Шиляев и Л.Р.Трояновский (1975, 1978); она известна также как "кровавая блефарорафия" [Гундорова Р.А., Бордюгова Г.Г., Травкин А.Г., 1989; Макаров И.В., Бордюгова Г.Г., Варданян И.Р., 1997]. По мнению Л.Р.Трояновского и соавт. (1997), васкуляризирующие операции при особо тяжелых ожогах предотвращают гибель глаз в 50-60 % наблюдений.

По нашему мнению, лечебно-тектоническая кератопластика с блефарорафией в острый период ожогового процесса показана при особо тяжелых ожогах с полным некрозом конъюнктивы глазного яблока и век, некрозом краев век с возможным или уже имеющимся лагофтальмом, глубоким некрозом роговицы и склеры с угрозой их перфорации или при наступившей перфорации. Сроки проведения операции - ранние, до наступления перфорации наружных оболочек глаза или присоединения других осложнений. Однако по показаниям операцию можно проводить и позже - в стадии трофических расстройств или рубцевания, когда возникает угроза перфорации роговицы, развиваются заворот век, лагофтальм, трихиаз. В этих случаях блефарорафия с дополнительной пластикой век лоскутами слизистой оболочки губы или без них возможна как самостоятельная операция. При обожженной, но сохранившейся конъюнктиве в отсутствие ясности о степени поражения роговицы желательно отложить операцию до момента определения глубины повреждения. Нередко своевременное и квалифицированное лечение позволяет восстановить кровообращение в конъюнктиве, снять отек роговицы и таким образом избежать направленного хирургического вмешательства с удалением тканей, находящихся в состоянии парабиоза и сохраняющих способность к восстановлению структуры и жизнедеятельности.

Приведенные в главе сведения указывают на то, что офтальмологи располагают активными методами и средствами борьбы с тяжелыми осложнениями, являющимися часто причиной гибели глаза. Эти методы эффективны не во всех случаях, однако их применение строго по показаниям на каждом этапе ожогового процесса может сохранить глаз даже при очень тяжелых процессах и этим подготовить глаз к последующим оптическим операциям.

Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.