Ранняя тектоническая кератопластика при ожогах глаз

При особо тяжелых ожогах глаз иногда даже в самые ранние сроки после поражения может произойти глубокое изъязвление или резкое истончение роговицы вследствие расплавления ее передних слоев. Такое состояние представляет большую угрозу, требует немедленного вмешательства из-за опасности прободения роговицы.

Мы считаем, что перфорация роговицы и выпадение хрусталика или других сред глаза не должны иметь места. Необходимо принимать меры до того, как произошла катастрофа, и сделать все возможное для ее предотвращения. Если же это происходит, то, значит, лечение не было достаточно активным. При появлении первых признаков истончения с целью укрепления роговицы должна быть выполнена кератопластика. Вид тектонической кератопластики при изъязвлении и дефектах роговицы выбирают в зависимости от величины дефекта и состояния роговицы пораженного глаза. При истончении роговицы или глубокой язве без перфорации наиболее эффективна послойная или, что еще лучше, поверхностная послойная кератопластика.

При перфорации с малым (до 1 мм) диаметром дефекта для закрытия раны выполняют частичную послойную пересадку роговицы [Бушмич Д.Г., 1947; Левтюх В.И., 1966]. Мы в таких случаях производим также и поверхностную послойную кератопластику. Следует помнить, что если радужка сращена с краем отверстия, необходимо отсечь ее, так как без этого фистула может вновь восстановиться. Иридэктомию выполняют обычным способом, предваряя послойную пересадку роговицы.

При диаметре сквозного дефекта роговичной ткани более 1 мм необходимо применять сквозную или послойно-сквозную кератопластику. Если ткань роговицы вокруг перфорационного отверстия не истончена, можно произвести операцию по типу обычной частичной сквозной пересадки, т.е. иссечь из роговицы консервированный при пониженной температуре глаза трансплантат, с помощью трепана, скребца или ножа Грефе осторожно освежить края отверстия в пораженной роговице, поместить трансплантат в отверстие и укрепить его швами край в край или фибринной пленкой и крестообразными перекидными швами.

Однако после ожога ткань роговицы, окружающая перфорационное отверстие, очень редко бывает неизмененной, поэтому в таких случаях чаще приходится выполнять послойно-сквозную пересадку роговицы. Техника послойно-сквозной кератопластики с использованием грибовидного трансплантата описана Н.А.Юшко (1964, 1978), A.Franceschetti (1951) и другими авторами.

Предварительно выкраивают трансплантат грибовидной формы. Если прободное отверстие в роговице расположено эксцентрично, то трепанацию задних слоев трансплантата производят соответственно расположению отверстия. Грибовидный трансплантат укладывают затем таким образом, чтобы его "ножка" (участок, в котором имеются все слои роговицы) вошла в прободное отверстие. Края трансплантата пришивают к эписклере лимба.

Следует отметить, что "ножка" грибовидного трансплантата имеет незначительную толщину (0,3-0,4 мм), вследствие чего трудно пришить трансплантат к склере в области лимба таким образом, чтоб "ножка" плотно вошла в отверстие и не сместилась. Только так можно добиться восстановления передней камеры и успешного результата операции.

Поэтому мы разработали [Пучковская Н.Л., 1971] технику тектонической пересадки роговицы с использованием двух трансплантатов. Один из них играет роль "пробки" для отверстия, а второй, послойный, пересаживается на пораженную поверхность роговицы, одновременно фиксируя и "пробку".

Операция производится следующим образом. С передней поверхности роговицы соскабливают эпителий. Осторожно освежают край отверстия в роговице. Если в области отверстия обнаруживается передняя синехия, то вначале выполняют иридэктомию и устраняют сращения радужки в области фистулы. Нередко в отверстии имеется тонкая мембрана, соответствующая задним слоям роговицы, которую удалять не следует. Затем выкраивают два трансплантата. Один, соответствующий диаметру сквозного дефекта роговицы, иссекают с помощью трепана необходимого размера. Трансплантат состоит из всех слоев роговицы, кроме переднего эпителия, который предварительно удаляют с поверхности донорской роговицы. Второй, послойный трансплантат состоит из передних слоев донорской роговицы, его размер и форма зависят от локализации и размера дефекта. Первый трансплантат вкладывают, как пробку, в отверстие дефекта эндотелием в переднюю камеру. Можно укрепить его двумя-четырьмя поверхностными рассасывающимися или тонкими роговичными (8-10 нулей) швами, проведенными через передние слои трансплантата и поверхностные слои роговицы, окружающей дефект. В этом случае трансплантат не может сместиться из отверстия. Второй, послойный трансплантат помещают на роговицу, прикрывая трансплантат-пробку, и пришивают швами, лучше рассасывающимися, к эписклере или склере лимба. Эндотелий в первом трансплантате создает хорошие условия для успешного закрытия фистулы. Если роговицу больного не очень истончена, то оба трансплантата можно выкраивать с одного глаза.

Пользуясь этим методом, можно добиться успешных результатов даже при наличии сквозных дефектов большого диаметра при нарушениях различной этиологии.

Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.