Профилактика и лечение поздних осложнений

Анализ отдаленных результатов лечения больных с ожогами глаз и причин поздних осложнений показывает, что зрительные функции после ожога могут улучшаться в результате активно продолжающейся регенерации и просветления роговицы, но могут и значительно ухудшаться из-за рецидивов воспаления, эрозий роговицы, усиления ее васкуляризации и помутнений, рубцевания конъюнктивы, а также вследствие своевременно не диагностированной либо недостаточно леченной вторичной глаукомы.

Определенную роль в формировании осложнений играют сенсибилизация организма, развивающаяся вследствие ожога, присоединение инфекции. Рецидивы воспаления и осложнения могут возникать в течение многих лет.

Т.И.Ронкина (1979) в эксперименте установила, что процесс формирования рубца роговицы после локального ожога щелочью является длительным: через 3 мес формируется мягкий рубец (заканчивается пролиферативная фаза). Уплотнение рубца роговицы и структурная его перестройка с атрезией части новообразованных сосудов завершается только спустя 6 мес. Эти данные важны для установления оптимальных сроков рассасывающей терапии.

Больные, перенесшие ожоги глаз средней тяжести, тяжелые и особо тяжелые ожоги, должны длительное время находиться на диспансерном учете у врача-окулиста, так как они нередко нуждаются в повторных курсах рассасывающей, противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии, а также в хирургическом лечении для устранения последствий ожогов.

После выписки из стационара таким больным назначают антибактериальные препараты, кортикостероиды (с контролем состояния эпителия роговицы), гипотензивная терапия при нарушении регуляции внутриглазного давления.

В случаях длительной светобоязни либо при частых рецидивах эрозий и воспаления глаз больным назначают повторные курсы инъекций сыворотки реконвалесцентов, которая оказывает десенсибилизирующее действие (по 0,4-0,5 мл под конъюнктиву через день, 12-15 инъекций на курс) [Пучковская Н.А., Шульгина Н.С., Непомящая В.М., Клюцевая Е.И., 1970].

Рубцовые поражения конъюнктивы, ее железистых клеток приводят к нарушению слезопродукции, функционирования слезной пленки и возникновению синдрома "сухих глаз". Больные жалуются на жжение, чувство инородного тела в глазу. Недостаточное увлажнение роговицы может являться причиной рецидивирующих эрозий. В.В.Волков, В.В.Бржеский и А.Ф.Гладких (1990) с успехом применили в качестве "искусственной слезы" 6 % раствор поливинилпирролидона, одного из наиболее доступных в нашей стране гидрофильных полимеров.

В настоящее время основными оптическими операциями при ожогах, завершившихся значительным снижением остроты зрения, являются пересадка роговой оболочки в различных вариантах и кератопротезирование.

Однако при диффузных, но не интенсивных помутнениях роговицы и при достаточно высокой (0,1 и более) остроте зрения не всегда легко решиться рекомендовать кератопластику, учитывая возможные осложнения, наблюдающиеся иногда при этой операции, особенно если речь идет об оперативном вмешательстве на единственном глазу.

Повышению зрительных функций значительно способствует тканевая терапия, которую мы рекомендуем всем больным после выписки из стационара в виде повторных курсов подкожных инъекций экстракта алоэ, ФИБС или торфота по 1 мл ежедневно (30 инъекций на курс, 3 курса в году с перерывом 1,5-2 мес).

Испытанным средством для рассасывания остаточных помутнений роговицы после ожога являются субконъюнктивальные инъекции торфота по 0,3-0,5 мл ежедневно или через день в количестве 15-20 инъекций на курс [Пучковская Н.А. и др., 1968; Суркова В.К., Семенова Е.Н., 1986].

Высокая эффективность отмечена также при применении с целью рассасывания остаточных помутнений фонофореза лекарственных средств: торфота, папаина, лекозима, комплекса витаминов и глюкозы, электрофореза экстракта алоэ, ферментов [Черикчи Л.Е., 1979; Красников П.Г., Гавриленко И.Н., 1983; Горгиладзе Т.У. и др., 1984; Старков Г.Л., Савиных В.И., 1986].

Анализ результатов лечения больных с послеожоговыми помутнениями роговицы различной интенсивности показал, что фонофорез торфота, кроме рассасывающего действия, оказывает также десенсибилизирующее влияние на глаз. После лечения сокращается число сосудов в роговице, уменьшаются остаточные воспалительные процессы, дистрофические изменения в роговице, улучшается острота зрения.

Более благоприятные результаты были получены С.А.Якименко и Р.И.Чалановой (1986) при фонофорезе папаина или лекозима. При фонофорезе лекозима острота зрения возрастала больше при лечении в течение первого года после ожога и на менее интенсивных бельмах. Эффективность рассасывающей терапии, проводимой с перерывами не менее 3-4 мес, отмечалась, но в меньшей степени, и в более поздние сроки, особенно при проведении повторных курсов.

Положительными сторонами фонофореза торфота и лекозима являются безболезненность процедур, отсутствие осложнений, что позволяет проводить лечение амбулаторно и взрослым, и детям.

Таким образом, ожоговые поражения глаз средней тяжести, тяжелые и особо тяжелые приводят к развитию патологического процесса, ликвидация которого, как и восстановление зрительных функций, требует активного лечения.

Тяжелые ожоговые поражения глаз требуют комплексной терапии, которая, помимо инъекций сыворотки реконвалесцентов, должна включать сосудорасширяющие средства, кортикостероиды, антибиотики, тканевую терапию, витамины и т.д. При особо тяжелых ожогах возможно сочетание комплексной консервативной терапии с хирургическим лечением.

Объем лечебной помощи и направленность патогенетического воздействия зависят прежде всего от тяжести повреждения глаз и периода ожоговой болезни. Легкие ожоги, как правило, требуют только щадящего лечения, при котором используются мази, растительные масла, мягкие контактные линзы, и антибактериальной терапии для профилактики вторичной инфекции.

При ожогах средней тяжести в большинстве случаев также можно ограничиться местным применением лекарственных средств в каплях, мазях и в виде субконъюнктивальных инъекций. Однако арсенал этих средств шире. Кроме антибактериальных препаратов, возникает необходимость в активной стимулирующей, противовоспалительной и рассасывающей терапии (комплекс витаминов, сыворотка ожоговых реконвалесцентов, кортикостероиды, тканевые препараты).

Для лечения тяжелых и особо тяжелых ожогов привлекается весь арсенал местных и общих средств направленного патогенетического воздействия с учетом стадий ожогового процесса и индивидуальных особенностей его проявлений.

• В I стадии - первичного некроза - необходимы меры по удалению повреждающего фактора (промывание, нейтрализация), применение протеолитических ферментов, назначение антибактериальной терапии, которая продолжается на всех стадиях ожоговой болезни.
• Во II стадии - острого воспаления - лечение должно быть направлено на стимуляцию метаболизма в тканях, восполнение дефицита питательных веществ, витаминов, улучшение микроциркуляции. Крайне важным на этой стадии является проведение дезинтоксикационной терапии (сыворотка ожоговых реконвалесцентов, гемодез), применение ингибиторов протеаз, антиоксидантов, противоотечных средств, десенсибилизирующих нестероидных препаратов, гипотензивной терапии при тенденции к нарушению регуляции внутриглазного давления.
• В III стадии - выраженных трофических расстройств и последующей васкуляризации - после восстановления сосудистой сети отпадает необходимость в применении активных вазодилататоров, продолжается проведение антигипоксической, десенсибилизирующей терапии, мероприятий по эпителизации роговицы. При закончившейся эпителизации для снижения воспалительной реакции и предотвращения избыточной васкуляризации роговицы в комплексную терапию включают кортикостероиды.
• В IV стадии - рубцевания и поздних осложнений - при неосложненном течении ожога проводятся рассасывающая терапия, десенсибилизация организма, местно применяются кортикостероиды под контролем за состоянием эпителия роговицы.

Лечение осложнений на этой стадии часто требует хирургических вмешательств. В хирургическом лечении нуждаются и больные с рубцовыми исходами ожогов.

Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.