Восстановительная терапия при ожоге глаз

Существует ряд консервативных методов лечения, обеспечивающих восполнение питательных веществ и других продуктов метаболизма тканей, дефицит которых резко ощущается при ожогах: это частые инстилляции раствора Рингера-Локка, применяемого для культивирования тканей, женского молока, длительные орошения глаза кислородно-белково-глюкозо-витамииной смесью.

Большое значение имеет использование препаратов животного и растительного происхождения, содержащих биологически активные вещества, витамины, ферменты, микроэлементы. Известно действие пчелиного меда, рыбьего жира, масла шиповника, облепихового, спермацетового и эвкалиптового масла, препаратов элеутерококка, каланхоэ, прополиса, зверобоя и др.

Благоприятные результаты при применении аскорбиновой кислоты при лечении щелочных ожогов отмечали H.Kruger. S.Nemec. Мы применяем аскорбиновую кислоту, активно влияющую на окислительно-восстановительные процессы, в инстилляциях в комплексе с глюкозой и рибофлавином и для субконъюнктивальных инъекций в остром периоде ожога в виде 5 % раствора по 0,2-0,3 мл. В тот же период назначают такие антиоксиданты, как альфа-токоферол, витамин Е дает хорошие результаты при лечении ожогов глаз инъекциями витамина В12. М.А.Дембо, П.И.Лебехов рекомендуют биологическую мазь, приготовленную из ретроплацентарной крови и содержащую витамины группы В и альбуцид, которая способствует регенерации поврежденных тканей.

Учитывая резкое угнетение дыхательных функций роговицы при ожогах, некоторые авторы рекомендуют вводить под конъюнктиву кислород. Однако А.В.Ильченко наблюдала при лечении кислородом тяжелейший иридоциклит и категорически отрицает этот метод.

В последние годы предложен ряд новых препаратов, воздействующих на интимные процессы, происходящие в поврежденной клетке, способствующие ускорению купирования воспалительных процессов и эпителизации роговицы: новый препарат пиримидинового ряда ЛЮС-3, милдронат - мембранотропный препарат, внутримышечные инъекции I % раствора эталона и др. В работах С.А.Якименко, В.П.Плевинскиса, О.А.Андрушковой показано, что фонофорез гидролизата РНК (ЭНКАД) приводит к урегулированию цитохимических показателей в пораженной роговице, уменьшению числа осложнений в течении ожогового процесса, лучшим его исходам.

Клинические исследования по применению фонофореза (0,5 % раствора) ЭНКАД проведены у 1 12 больных на 142 глазах с тяжелыми ожогами глаз различной этиологии. Установлено, что включение фонофореза ЭНКАД в комплексную терапию ожогов как в остром периоде, так и в стадии трофических расстройств способствовало сокращению сроков эпителизации роговицы.

Регенерацию эпителия ускоряет применение мягких контактных линз, защищающих поверхность роговицы от раздражения, возникающего при движении век. Линзы проницаемы для лекарственных средств, слезы, кислорода, при необходимости они могут быть насыщены необходимым лекарственным веществом (например, фосфат-буфером). При легких ожогах линзы уменьшают раздражение глаза, светобоязнь, ускоряют регенерацию, при более тяжелом поражении предупреждают развитие изъязвлений роговицы.

Многие авторы отмечают активное стимулирующее влияние таких физических факторов, как ультразвук, лазерное излучение, локальная гипотермия в виде длительных повторных орошений охлажденными растворами или криообдуваний.

Значительные возможности повысить эффективность лечения ожогов глаз создаются при применении фонофореза ряда лекарственных средств. При лечении ультразвуком в сочетании с лекарственными веществами усиливается не только эффект проникновения в структуры глаза, но и часто повышается активность лекарственных препаратов

Мы впервые применили для лечения ожогов глаз фонофорез отечественного препарата хлорофиллипта, полученного из эвкалипта шарикового. Хлорофиллипт привлек наше внимание тем. что в нем выгодно сочетаются антибактериальные свойства и способность стимулировать регенераторные, обменные и защитные механизмы организма, препарат обладает противовоспалительными и дезинтоксикационными свойствами, повышает антибактериальную активность тканей. При лечении ультразвуком в сочетании с хлорофиллиптом наблюдается усиление регенерации тканей, стимулируются процессы метаболизма, более ярко проявляются противовоспалительные, аналгезирующие, сосудорасширяющие, десенсибилизирующие и другие биологические свойства препарата.

В предварительных экспериментальных исследованиях, проведенных нами, было установлено, что фонофорез хлорофиллипта влияет на течение изолированного ожога роговицы, нормализуя и ускоряя ее регенерацию, увеличивая активность окислительно-восстановительных ферментов.

Одной из важных задач рациональной терапии ожогов глаз является лечение отека роговицы, основной причиной которой, по мнению П.С.Каплуновича, является дефицит ионов натрия в роговице. Ионофорез 3 % раствора хлорида натрия при химических ожогах заметно уменьшает отек роговицы, ускоряет эпителизацию. M.Korey, G.Peyman, R.Berkowitz рекомендуют применять гиперосмотические мази с 40 % глюкозой или 5 % хлоридом натрия, отмечая лучшие результаты при применении последнего. Помимо местного использования гиперосмотических средств, назначают диакарб внутрь, внутривенные вливания 10 % растворов хлорида натрия, 40 % растворов глюкозы.

Для улучшения обменных процессов при ожогах глаз большое значение имеет не только восполнение дефицита питательных веществ (путем введения под конъюнктиву, внутривенно, в инсталляциях), но также и восстановление путей доставки этих веществ к пораженным тканям, и в первую очередь восстановление краевой петлистой сети перилимбальных сосудов.

Для устранения спазма сосудов, наступающего в первые часы и дни после ожога, рекомендуются различные гиперемизирующие вещества - ацетилхолин, прискол, реникол, васкулят, неопевитан, ламбрал, карбахолин, дионин в возрастающих концентрациях: тепловые процедуры, систематический массаж конъюнктивы и т.д.

Т.Г.Углова считает, что ацетилхолин прежде всего препятствует тромбообразованию в мелких сосудах, усиливает кровообращение в них. Она рекомендует при лечении ожогов глаз использовать инъекции аутокрови в комбинации с ацетилхолином, пенициллином и одновременной отсепаровкой конъюнктивы по Пассову. По мнению K.Saman, M.Kosina, прискол и ацетилхолин, помимо сосудорасширяющего действия, при частом закапывании в конъюнктивальную полость способствуют растворению и вымыванию вредных токсичных веществ.

Б.Л.Поляк и П.В.Преображенский считают, однако, что сосудорасширяющие средства эффективны лишь при ожогах II степени, в случаях, когда при тяжелых ожогах конъюнктивальные и перилимбальные сосуды разрушены и тромбированы, сосудорасширяющие средства не могут оказать влияния на патологический процесс.

А.И.Тартаковская, считающая токсический парез капилляров основным среди сосудистых нарушений при ожоге глаз, рекомендует лечение адреналином, объясняя, что применение сосудорасширяющих средств при явлениях гемостаза и расширения капиллярной сети неэффективно. Однако автором не проведены исследования, сравнивающие действие сосудорасширяющих средств (ацетилхолина, в частности) и адреналина.

Между тем проведенные нами клинические наблюдения показывают, что даже при обширных некротических повреждениях конъюнктивы в ближайшие часы после ожога наблюдается спазм части сосудов, выявляемый ацетилхолиновой пробой.

Расширение сосудов в ишемичных зонах, а также выраженная гиперемия в малоповрежденной и неповрежденной конъюнктиве способствуют активному притоку крови к обожженным тканям, улучшают доставку питательных веществ к роговице и вымывание токсичных продуктов, образующихся при ожоге. Мы применяем ацетилхолин (тщательно дозируя) в возможно ранние сроки после ожога (в виде субконъюнктивальных инъекций и частых инстилляций 2,5-5,0 % раствора) и своевременно отменяя по мере васкуляризации конъюнктивы. Если после применения ацетилхолина в течение I-2 су г в области глубокого поражения конъюнктивы и склеры сосуды не выявляются, то производятся гиперемизирующие операции.

Для улучшения микроциркуляции, ликвидации тромботических явлений используют инстилляций гепарина, инъекции под конъюнктиву в сочетании с сывороткой реконвалесцентов, аутоплазмой, в смесях растворов для длительных орошений. С.К.Дмитриев и Г.В.Легеза для восстановления кровотока в сосудах глаза применяют реополиглюкин и кавинтон внутривенно. По мнению авторов, эти препараты оказывают благоприятное влияние на течение ожогового процесса, позволяют прогнозировать обратимость сосудистых нарушений в тканях, пораженных ожогом.

При применении даларгина, являющегося регулятором метаболических процессов, по наблюдениям Г.П.Смоляковой, В.А.Бутюковой, А.Г.Рослякова, к 7-10-му дню в 2-2,5 раза увеличивается число функционирующих капилляров, сокращаются бессосудистые поля в лимбе, а в результате уменьшаются сосудистые помутнения роговицы.

С 1957 г. применяется лечение ожогов глаз субконъюнктивальными инъекциями аутокрови с пенициллином. Этот метод получил в последующие годы достаточно широкое распространение. Лечебную эффективность инъекций аутокрови объясняют тем. что плазма крови является хорошим питательным средством для роговицы, а эритроциты переносят тканям глаза кислород и ферменты, способствуя нормализации обменных процессов. Кроме того, при введении аутокрови с пенициллином отслаивается ишемизированный участок, пораженная ткань получает питательный материал, замедляется процесс всасывания продуктов распада, уменьшается концентрация химического вещества. Основным преимуществом данного метода, по мнению большинства авторов, является предупреждение симблефарона при тяжелых ожогах глаз.

Однако имеется и более сдержанная оценка данного метода. А.И.Покровская и Е.Е.Зеленина отмечают, что, несмотря на энергичное комплексное лечение, включавшее инъекции аутокрови с пенициллином под конъюнктиву, в 6 случаях из 10 (ожоги III и IV степени) исход был неудовлетворительным: гибель глаза и полный симблефарон. А.В.Ильченко, А.М.Родигина, А.И.Быкова и А.И.Макухина считают, что при тяжелых ожогах лечение аутокровью с пенициллином не может заменить операцию Денига.

Р.С.Копциовская, В.И.Лазаренко в случаях распространенного некроза конъюнктивы предпочитают применять фибринные пленки из донорской крови или из аутокрови. А.А.Чернова получила хороший результат при лечении щелочных ожогов гетерофибринными пленками.

Экспериментальные исследования, проведенные нами, показали, что субконъюнктивальные инъекции аутокрови при глубоких и обширных ожогах глаз во многих случаях способствовали прогрессивному ухудшению состояния глаз и нарастанию общей интоксикации у животных. Эти данные, а также четкая воспалительная реакция, возникающая при введении сыворотки или крови от подвергшихся ожогу животных в роговицу и переднюю камеру здорового глаза, свидетельствуют о наличии в крови животных со свежими ожогами глаз токсичных продуктов, осложняющих патологический процесс. Поэтому применение аутокрови при ожогах глаз требует осторожности, особенно в позднем периоде болезни, когда в крови больного накапливаются токсичные продукты.

Лечение инъекциями аутокрови под конъюнктиву при тяжелых и особо тяжелых ожогах часто не предохраняет глаз от осложнений, а иногда и гибели. В этом мы убедились, применяя ранее этот метод, а также наблюдая многих больных, направленных в наш институт из других лечебных учреждений, где им проводилось подобное лечение.

Учитывая сказанное выше, мы отказались от применения этого метода, убедившись в явном преимуществе по сравнению с ним инъекций сыворотки реконвалесцентов и других патогенетически ориентированных методов лечения.

Как известно, наряду с повреждением наружных оболочек глаза довольно быстро в воспалительный процесс при ожоге вовлекается сосудистый тракт (радужка и цилиарное тело). Однако мидриатики при возникших иритах и иридоциклитах следует назначать осторожно, так как тяжелые и особо тяжелые ожоги глаз нередко осложняются повышением внутриглазного давления очень рано. Атропин значительно усиливает тенденцию к гипертензии, а также снижает сосудорасширяющее действие ацетилхолина. Вместе с тем тяжелый воспалительный процесс в радужке и цилиарном теле, сопровождающийся иногда образованием задних синехий, требует применения мидриатиков.

Умеренный мидриаз обычно поддерживают, используя скополамин в 0,25 % растворе или мази. Важно предупредить развитие зрачкового блока, могущего стать причиной затруднения оттока внутриглазной жидкости. Поэтому необходим постоянный "массаж зрачка" с чередованием инстилляции мидриатиков (скополамин, адреналин) и миотиков (пилокарпин, ацетилхолин).

Проведение противовоспалительной терапии связано с фазой ожоговой болезни. Так, в первый период, характеризующийся превалированием явлений альтерации, необходимы стимуляция репаративных процессов и активная гиперемия сосудов тканей глаза, что достигается с помощью сосудорасширяющих средств и всего комплекса стимулирующей терапии. В период экссудативных процессов и тем более при тенденции к гиперрегенерации лечебные мероприятия должны быть направлены на подавление воспалительного процесса и борьбу с васкуляризацией роговицы. Особое значение имеет применение кортикостероидов.

Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.