Антитоксическая дезинтоксикационная и антиоксидантная терапия при ожоге глаз

Явления интоксикации в патогенезе ожогов глаз отводится особая роль. Накопление токсичных продуктов связано с некротическим распадом тканей, зависящим как от первоначального повреждения, вызванного ожогом, так и от степени нарушения обменных процессов в тканях, присоединения вторичной инфекции. Поэтому все лечебные мероприятия, активизирующие обменные и регенераторные процессы в глазу, предупреждают дальнейшую гибель тканей и образование токсичных продуктов. Угнетения токсических реакций, развивающихся при ожогах глаз, можно достичь механическим удалением участков некротически пораженных тканей, а также с помощью средств направленной антитоксической терапии.

Для удаления токсичных продуктов из тканей глаза предпринимается ряд хирургических вмешательств на ранних и более поздних стадиях ожогового процесса. К ним относятся ранняя некрэктомия (хирургическая или ферментативная), конъюнктивотомия, соскабливание некротизированного эпителия роговицы.

Выведению токсинов из тканей глаза способствует применение сосудорасширяющих средств, так как восстановление кровотока в пораженной конъюнктиве создает возможность не только интенсивной доставки питательных веществ к обожженным участкам, но также обеспечивает быстрое выведение из тканей накопившихся продуктов некроза и нарушенного метаболизма.

Применение метода сорбционной детоксикации также позволяет извлекать из пораженных тканей как токсичные вещества, так и денатурированные белки, обломки клеток, гистамин и др. В качестве сорбентов используют глазные лечебные ионообменные пленки из полимерной мембраны на основе ионита [Хатминский Ю.Ф. и др., 1990], коллагеновые покрытия [Лебехов П.И. и др., 1989], силикагель [Чередниченко Л.П.и др., 1994], энтеросорбенты [Якименко С.А. и др., 1998].

Для удаления некротического субстрата предложено использовать протеолитические ферменты животного и растительного происхождения: трипсин, химотрипсин, папайи, коллагеназу и другие ферменты [Протопопов Б.В., Галчин С.А., 1964; Старков Г.Л., Круглякова И.Ф., Потапова Л.Н., 1970; Морозов В.И., Касавина Б.С., Золотое С.Н. и др., 1972; Полунин Г.С., 1975; Колущинская Р.Ф., Горбань И.М., Хитцов Г.А., 1977; Перетягин О.А. и др., 1987, 1988; Якименко СМ., Чаланова Р.И., 1988, 1990]. По их мнению, "химическая некрэктомия", при которой избирательно удаляются только нежизнеспособные элементы тканей, является более щадящим вмешательством, чем хирургическое удаление некротизированных слоев.

С.А.Якименко, Р.И.Чаланова (1989, 1990) в эксперименте и клинике изучили эффективность применения при ожогах глаз папаина (лекозима) в сочетании с ультразвуком. Папаин - протеолитический фермент, оказывающий характерное для этой группы ферментов протеолитическое, противовоспалительное и противоотечное действие, но, являясь ферментом растительного происхождения, он проявляет более высокую по сравнению с ферментами животного и бактериального происхождения протеолитическую активность (из-за отсутствия ингибиторов в тканях человека и животных) при воздействии на некротическую ткань, экссудат, кровь, а также на образующуюся в результате патологических процессов новую соединительную ткань, не вызывая при этом протеолиза нативных белков. Применение фермента в сочетании с ультразвуком усиливает его действие. Известно, что ультразвук оказывает разнонаправленное действие, увеличивает проницаемость роговицы, гематоофтальмического барьера, стимулирует процессы метаболизма и регенерации [Мармур Р.К., 1974; Моисеева Н.Н., 1979, 1984] и что очень важно, оказывает антипарабиотическое действие [Скрипник А.В., 1972], поскольку часть клеток после ожога находится в состоянии парабиоза.

В строгом экспериментальном исследовании на модели стандартного химического ожога роговицы 10 % раствором едкого натра С.А.Якименко и Р.И.Чаланова показали, что фонофорез лекозима, примененный в раннем послеожоговом периоде, влияет на течение и исходы травмы, уменьшая отек тканей, способствуя очищению раневой поверхности от некротических масс, угнетению воспалительной реакции и нормализации регенеративных процессов. Оптимальный курс для достижения такого эффекта включает 3-5 сеансов фонофореза ферментов. Более продолжительный курс лечения вызывает замедление репарации, образование интенсивных васкуляризированных помутнений роговицы.

У больных с ожогами средней тяжести при применении оптимального курса фонофореза лекозима эпителизация роговицы завершается в течение 3-10 сут, острота зрения повышается на 0,35-0,85 у всех больных. При тяжелых ожогах эпителизация наступает через 7-30 сут, острота зрения повышается в 15 случаях из 20.

По мнению Г.С.Полунина (1975), применение протеолитических ферментов показано при термическом ожоге, начиная с первых суток и до начала отторжения некротизированных тканей.

Длительное применение замедляет процессы репарации в роговице, поэтому в последующий период, по мнению автора, целесообразно назначить ингибиторы протеаз для восстановления баланса: протеолитические ферменты - ингибиторы. Нами [Якименко С.А., Голанова Р.И., Коломийчук С.Г., 1998] протеолитические ферменты применяются в первые дни после ожога глаз в качестве некролитиков. В последующем для подавления изотропного протеолиза назначаются их ингибиторы (гордокс, контрикал).

Положительную роль ингибиторов протеаз в течение ожогового процесса отмечали S.Brown, C.Hook (1971). Р.А.Гундорова, Г.Г.Бордюгова, Н.Б. Чеснокова и соавт. (1987) в ранних стадиях ожогового процесса применяли антипротеолитический препарат гордокс. в результате чего, по их наблюдениям в эксперименте и клинике, значительно уменьшалось число глубоких некрозов роговицы, уменьшались болевой синдром и воспаление в сосудистом тракте.

Весьма перспективен в ферментотерапии ожогов глаз новый отечественный препарат - иммобилизированный протеолитический фермент иммозимаза, который, обладая всеми положительными свойствами ферментов растительного и животного происхождения, в то же время характеризуется повышенной устойчивостью в кислой среде, менее подвержен инактивации ингибиторами, не всасывается в кровь и не оказывает аллергизирующего действия [Перетягин О. А. и др., 1987, 1988]. Для дезинтоксикации необходимо, особенно в первые дни, вводить внутривенно гемодез, реополиглюкин.

Для коррекции нарушений в системе перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты клеток и тканей обожженных глаз - в комплекс лечебных средств необходимо, как было показано в главе 2, включение антиоксидантных препаратов: аскорбиновой кислоты, рибофлавина, эмоксипина [Шульгина Н.С., 1995; Ченцова Е.В.,! 996] и эрбисола [Якименко С.А., Метелицына И.П., Панько О.М., 1998, 1999].

Эрбисол представляет собой комплекс природных органических соединений эмбриональной ткани, фармакологическая активность препарата определяется содержанием в нем биологически активных пептидов. Препарат является гепатотропным средством и регенераторным биостимулятором с иммуномодулирующим действием, имеет противовоспалительные и антидистрофические свойства, стимулирует неспецифический и активизирует специфический иммунитет [Николаенко А.Н., 1994]. Проведенными нами исследованиями изучены его антиоксидантные свойства, что позволило включить его в арсенал средств лечения ожогов глаз. Препарат применяется в виде глазных капель и в комбинации с его внутримышечным введением. Применение его в комплексной терапии тяжелых ожогов глаз позволило ускорить эпителизацию и васкуляризацию роговицы, при этом васкуляризация была неинтенсивной, уменьшить выраженность воспалительного процесса и количество осложнений, что существенно сказалось на анатомических и функциональных результатах лечения [Якименко С.А. и др., 2000].

Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.