Исследование зрительно-нервного анализатора глаза

Помутнение оптических сред глаза (отек и помутнение роговицы, бельмо, катаракта, гемофтальм) может сочетаться с различными поражениями зрительно-нервного анализатора: нейроретинитом, атрофией зрительного нерва, хориоретинитом, отслойкой и дегенерацией сетчатки, амблиопией. Частой причиной поражения зрительного анализатора является вторичная глаукома, поэтому определение функционального состояния зрительно-нервного анализатора глаз с ожогами и бельмами имеет большое значение. От степени сохранности зрительных функций зависят решение о целесообразности оптических операций и прогнозирование возможного оптического результата.

Исследование света- и цветоощущения

Обследование больного начинают обычно с определения светоощущения, светопроекции и цветоощущения. Такое исследование лучше проводить в затемненной комнате; обычно достаточно отраженного пучка света от зеркальца офтальмоскопа. Однако у некоторых больных, например с полным анкило- или симблефароном, необходимо применять более сильный пучок света, для чего используют электрический офтальмоскоп, диафаноскоп или специальные приспособления. Установив степень восприятия света, определяют его проекцию.

Цветоощущение выявляют путем направления пучка света на глаз больного через цветные стекла, например через красный и зеленый фильтры щелевой лампы. Хорошее различение цвета свидетельствует о сохранности макулярной области.

Для оценки состояния сетчатки и зрительного нерва используют также периметрию, которую проводят с помощью периметра после 30-минутной адаптации к темноте.

При определении свето- и цветоощущения глаз с бельмами необходимо помнить, что при грубых рубцовых, особенно сращенных, бельмах, в случаях помутнения хрусталика, стекловидного тела, нарастания на роговицу рубцовой ткани пучок света, направленный в глаза, может сильно рассеиваться и изменять направление. Поэтому больному иногда трудно определить направление света, и в таких случаях возможны ошибки даже при хорошем состоянии глазного дна. Это чаще всего наблюдается при обследовании больных с симблефароном или анкилоблефароном. Однако неправильная светопроекция или даже ее отсутствие в этих случаях еще не свидетельствует о плохом состоянии сетчатки. Вместе с тем хорошее светоощущение и правильная светопроекция еще не указывают на возможность получения форменного зрения.

Исследование рентгенофеномена

Рентгеновский световой феномен используется для выявления форменного зрения при бельме. Принцип применения светового эффекта рентгеновских лучей основан на их способности проникать через мутные преломляющие среды глаза и вызывать в адаптированном к темноте глазу ощущение света; если же по ходу луча перед глазом поместить свинцовую пластинку с фигурным отверстием-тестом, то больной воспримет световое изображение теста на темном фоне.

В Одесском НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В.П.Филатова был впервые изучен рентгеновский световой феномен для определения функционального состояния сетчатки при ее отслойке, осложненной катаракте, опухолях орбиты [Пржибильская Я.И., Панфилова Г.В., 1961], осложненных бельмах, симблефароне и анкилоблефароне [Панфилова Г.В., Легеза Г.В., 1964]. Изучена также диагностическая ценность светового эффекта рентгеновских лучей у больных с мутными преломляющими средами [Гузарская М.В., 1971, 1972; Панфилова Г.В., Гузарская М.В., 1972]. Совпадение данных рентгенологических исследований с результатами оптических операций при всех видах помутнений оптических сред глаза, по данным М.В.Гузарской, отмечалось в 97,4 % случаев.

Достоинством метода является также то, что при его помощи можно проводить дифференцированное исследование центральных и периферических отделов сетчатки. Так, при наличии центральных абсолютных скотом диаметром 15-20° и более восприятие больными теста в области скотомы отсутствует, они видят только периферическую часть теста. Абсолютные центральные скотомы диаметром до 10° не влияют на восприятие теста. Эти данные в некоторой степени позволяют прогнозировать возможную остроту зрения после оптической операции. Исследования у больных контрольной группы с различной патологией глазного дна, но с прозрачными преломляющими средами глаза показали, что невосприятие теста при исследовании рентгеновскими лучами наблюдается в случаях тотальной отслойки сетчатки, полной атрофии зрительного нерва, пигментной дегенерации сетчатки в далеко зашедших стадиях, глубокой обскурационной амблиопии. Таким образом, невосприятие теста позволяет предположить наличие одного из указанных выше заболеваний.

О высокой прогностической ценности рентгеновского светового феномена свидетельствуют сравнительные данные исследования [Якименко С.А., Гузарская М.В., 1978], проведенного у 66 оперированных больных с бельмами (кератопротезирование). У всех больных зрительные функции были снижены до светоощущения, у половины из них отмечалась неправильная светопроекция. По результатам исследования рентгеновскими лучами, форменное зрение определялось у 55 больных, светоощущение - у 9, у 2 больных восприятие рентгеновских лучей отсутствовало. После кератопротезирования форменное зрение получено у 52 из 55 больных, у которых до операции определялось предметное зрение, т. е. восприятие теста при исследовании рентгеновскими лучами. У 3 больных зрение не улучшилось из-за грубого помутнения стекловидного тела или ухудшения состояния глаза после операции. У 11 больных, которые при исследовании рентгеновскими лучами не воспринимали тесты, зрение после кератопротезирования не улучшилось.

Приведенные данные свидетельствуют о высокой прогностической ценности метода рентгенологического исследования при планировании исхода кератопротезирования. Изучение светового эффекта рентгеновских лучей является основным методом оценки состояния зрительно-нервного анализатора у больных с бельмами, которым предстоит кератопротезирование. Мы исследовали рентгеновский световой феномен по усовершенствованной методике, предложенной М.В.Гузарской (1974), с соблюдением следующих физико-технических условий: напряжение тока 55 кВ, сила тока 4 мА, фильтр - алюминиевый толщиной 1 мм, расстояние от анода до обследуемого глаза 45 см, разовая экспозиция не более 0,3 Кл/кг, адаптация к темноте перед исследованием 30 мин.

Электрофизиологические методы исследования

Предложенный Е.А.Семеновской и А.П.Богословским (1960) комплексный электрофизиологический метод исследования функционального состояния зрительно-нервного анализатора глаза включает определение электрической чувствительности и лабильности (критической частоты исчезновения фосфена), запись электроретино- и электроэнцефалограммы. В этот комплекс была включена также электроокулография [Богословский А.И. и др., 1973]. Изучение электрической чувствительности и лабильности позволяет оценить состояние проводящих элементов сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва, а данные электроретино- и электроокулографии - состояние наружных слоев сетчатки. Электрофизиологические исследования при ожогах глаз и их последствиях помогают оценить функциональное состояние зрительно-нервного анализатора. Перед кератопластикой или кератопротезированием глаз с бельмами в основном с помощью метода определяют электрическую чувствительность и лабильность.

Сравнительные данные показали, что при пороге электрической чувствительности по фосфену до 100 мкА еще имеется возможность получить высокую остроту зрения, а увеличение порога свыше 200 мкА свидетельствует о грубых изменениях зрительного анализатора глаза. Однако эти данные, по нашему мнению, могут иметь только вспомогательное значение, поэтому мы применяем их в комплексе с другими методами исследования.

Изучение эндоптических феноменов

Дополнительные сведения о состоянии зрительно-нервного анализатора может дать изучение эндоптических феноменов: мезанофосфена, феномена просвечивания, аутоофтальмоскопии [Пивоваров P.P., 1973, 1974; Волков В.В., ШиляевВ.Г., 1976], темновой адаптации и др.

Наиболее полное представление о функциональной сохранности зрительно-нервного анализатора глаза и прогноз в отношении оптического исхода кератопластики или кератопротезирования могут быть получены при проведении тщательного комплексного исследования с использованием всех рассмотренных выше методик.

Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.