Роль вторичной инфекции в развитии осложнений после ожогов глаз

Обожженные ткани, как известно, являются благоприятной средой для микроорганизмов, а нарушение естественных защитных барьеров (слизистая оболочка глаза, эпителий, эндотелий роговицы) способствует усилению процессов интоксикации, развивающихся в результате деятельности микроорганизмов и распада некротизированных тканей. Инфекция, являясь весьма неблагоприятным фактором, осложняет течение ожогового процесса. Кроме токсинов, на тканевые структуры воздействуют выделяемые микроорганизмами протеолитические ферменты. Наконец, микробная флора участвует в процессе аллергизации организма, развивающейся при ожоге. Возбудителями инфекционных осложнений при ожоговой болезни наиболее часто являются представители условно-патогенной микрофлоры, с которыми в норме организм человека справляется при помощи эволюционно сложившихся факторов защиты, оказавшихся резко нарушенными при тяжелых ожогах. При этом ведущая роль в развитии инфекционных осложнений отводится стафилококку [Непомящая В.М.. 1973, 1978; Панченков Н.Р.. 1986; Pramhus М.С. etal., 1976, и др.].

Для выяснения роли вторичной инфекции в формировании осложнений при ожогах различной тяжести была исследована микрофлора у 173 больных (234 глаза) с химическими ожогами различной тяжести и проведено сопоставление особенностей развития ожогового процесса и его осложнений в зависимости от тяжести поражения и наличия микрофлоры [Непомящая В.М., 1978].

Исследования показали, что первоначальная тяжесть поражения прежде всего связана с видом химического агента и временем его воздействия на глаз. Это основной фактор, влияющий на дальнейшее течение и исходы ожога глаз, существенную роль в развитии патологического процесса и формировании его осложнений играет также вторичная инфекция. Интенсивная антибактериальная терапия во многих случаях не обеспечивает стерильности конъюнктивальной полости: только у 20,5 % больных при поступлении в стационар посевы оказались стерильными, чаще при ожогах легких и средней тяжести (больные поступали в институт в различные сроки после ожога: от 2 дней до нескольких месяцев - преимущественно после безуспешного лечения в других стационарах). С увеличением степени тяжести ожога возрастает количество наиболее вирулентных видов микрофлоры. Так, при ожогах всех степеней тяжести в высеваемой микрофлоре преобладал стафилококк (77,9 %), однако если при легких ожогах чаще выделялись условно-патогенные и непатогенные микроорганизмы (негемолитический стафилококк или палочка ксероза), то при особо тяжелых и тяжелых ожогах нередко обнаруживались вирулентные формы (золотистый стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка и др.), а некоторые штаммы условно-патогенных микроорганизмов приобретали гемолитические и плазмокоагулирующие свойства. Частота обсеменения микроорганизмами обожженных тканей при интенсивном применении антибактериальной терапии объясняется увеличением числа антибиотикоустойчивых форм микроорганизмов, высеваемых из конъюнктивальной полости [Маланова НЛ.,Захарьевская Н.С.. 1973; Майчук Ю.Ф., 1973; Пеньков М.А., Кишмерешкина А.И., 1976; Корнилова А.Ф.. Федорищева Л.Е., 1977; Шиф Л.В., Вердоянц С.А., 1979]. Стафилококки обладают тропизмом к коллагеновым волокнам, вызывая их разрыхление, чем можно объяснить частоту стафилококковых осложнений при поражении роговицы [Гиндин А.П. и др.. 1976].

Но нашим наблюдениям, эпидермальный условно-патогенный стафилококк оказался чувствительным к пенициллину только в 50-59 % случаев, к канамицину и ампициллину-в 73-74 %.

Среди высокопатогенной флоры устойчивые формы обнаруживались еще чаще. Так. золотистый стафилококк оказался чувствительным к пенициллину, стрептомицину и канамицину в 19-25 % случаев, а к ампициллину - в 44 %.

Мы отмечали четкую зависимость развития осложнений ожогового процесса от тяжести поражения.

Легкие ожоги протекали без осложнений независимо от наличия и вирулентности микрофлоры в конъюнктивальном мешке. При ожогах средней тяжести в 4 из 16 глаз, на которых высевали стафилококк, наблюдались инфильтраты роговицы, хорошо поддающиеся консервативной терапии. При тяжелых ожогах гнойные инфильтраты и изъязвления роговицы отмечались в 20 случаях из 53 (37,7 %) при высевании стафилококка и в 2 случаях из 17 (11,8 %) - при стерильных посевах.

Следует отметить, что отсутствие микроорганизмов в посевах отделяемого из очага поражения не всегда исключает инфекционный характер осложнений. Воздействие патогенной флоры на ткани глаза, по мнению ряда исследователей, может служить "пусковым моментом" в развитии процесса деструкции роговицы, который приводит к высвобождению и активизации литических ферментов из различных эпителиальных клеток, стромальных фибробластов и полинуклеарных клеток [Jonson M., Allen J., 1975; Kenyon R. etal., 1979].

При особо тяжелых ожогах присоединение инфекции усугубляет вызванный ожоговой травмой распад роговицы и некротически измененной конъюнктивы, способствует формированию таких тяжелейших осложнений, как обширные инфильтраты, расплавление, истончение и перфорация роговицы, экссудации в переднюю камеру и т.д. Эти осложнения наблюдались нами в 81,7 % случаев.

Наличие микрофлоры отражается и на результатах кератопластики, выполняемой с тектонической и лечебной целью на обожженных глазах. Гнойная инфильтрация роговичной ткани, переходящая на трансплантат, препятствовала хорошему приживлению и неоднократно вызывала необходимость проведения повторных операций. Мы проанализировали истории болезни 130 больных (142 пораженных глаза), поступивших в наш институт для хирургического лечения в сроки от 2 нед до нескольких месяцев после травмы с тяжелыми патологическими процессами [Непомящая В.М., 1976]; у которых имелись глубокие язвы и инфильтраты роговицы, угрожающие перфорацией (25 глаз), расплавление и глубокое истончение роговицы (92 глаза), некроз и отторжение окружающей конъюнктивы, поражение склеры, перфорация роговицы с выпадением радужки, а в некоторых случаях и хрусталика (19 глаз).

Микробная флора была высеяна в 84 % случаев, чаще высевался гемолитический стафилококк, нередко - сине-гнойная палочка, в остальных случаях - условно-патогенная флора.

Значительная роль вторичной инфекции в развитии патологического процесса при ранениях и ожогах глаз отмечена многими исследователями [Корнилова А.Ф., 1966, 1977; Бордюгова Г.Г., 1977; Лебехов П.И., 1977; Кроль А.Г. и др., 1977, и др.]. В то же время нельзя согласиться с высказыванием некоторых авторов о том, что микроорганизмы в отделяемом конъюнктивального мешка не осложняют течение ожогового процесса [Кулакова Н.Ф., 1977, и др.].

По нашим данным, инфекционные осложнения при ожоге, при наличии микрофлоры в конъюнктивальной полости обожженного глаза, чаще возникают при резком снижении резистентности организма и тканей глаза, а также при недостаточно активной и целенаправленной антибактериальной терапии.

Следует учитывать, что непосредственно после ожога и в первые дни микроорганизмы в посеве обнаруживаются редко. Посев отделяемого конъюнктивы и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам следует проводить повторно, в течение всего ожогового процесса. Направленное применение антибактериальных средств в комплексе патогенетически ориентированной терапии позволяет в большинстве случаев избежать инфекционных осложнений при ожогах глаз. Предупредительные мероприятия и ликвидацию наслоившейся инфекции следует активно проводить с первых дней после ожогов любой тяжести.

Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.