Особо тяжелые ожоги глаз

Наиболее серьезные, часто необратимые повреждения глаз, прогноз которых почти всегда является неблагоприятным, представляет четвертая группа ожогов, квалифицированная Б.Л.Поляком как "особо тяжелые", а O.Thies как "катастрофические". К ним относятся в основном ожоги IV степени, для которых характерны те же признаки некроза тканей глаза, которые описаны выше при тяжелых ожогах, но они еще более выражены. Ожоги кожи век IV степени встречаются редко и могут быть вызваны воздействием либо очень высоких температур (например, при ожоге расплавленным металлом с высокой температурой плавления), либо концентрированных минеральных кислот (чаще всего серной и соляной). Если ожоги IV степени захватывают большую площадь век, то они представляют особую опасность, так как, во-первых, часто сочетаются с такими же тяжелыми повреждениями глаза и усугубляют тяжелый патологический процесс в нем, во-вторых, раны на веках, отторжение некротизированных краев век затрудняют проведение терапевтических процедур и хирургических вмешательств. Если же глазное яблоко и не подверглось столь тяжелому ожогу, то дальнейшее рубцевание кожи век, приводящее к вывороту и лагофтальму, может осложниться кератитом вследствие несмыкания глазной щели, присоединением инфекции. При повреждении краев век возможно частичное или полное сращение век - анкилоблефарон.

Также тяжело протекают и особо тяжелые ожоги конъюнктивы, при которых некроз ткани распространяется на большую часть глазного яблока и может захватывать конъюнктиву задней поверхности век. Конъюнктива при этом превращается в серовато-белый струп с тусклой, нередко морщинистой поверхностью, становится сухой, ломкой, при этом отмечаются тромбированные сосуды в области сводов в виде темных полос, кровоизлияния под конъюнктиву.

При вовлечении в ожоговый процесс склеры довольно быстро происходит отторжение конъюнктивы от подлежащей склеры вокруг лимба; если происходит также истончение роговицы, то глаз может иметь вид фарфорового протеза.

При особо тяжелом ожоге вся роговица или большая ее часть подвергаются некрозу, который захватывает все ее слои. Она напоминает фарфоровую или серовато-белую пластинку, через которую обычно невозможно разглядеть даже контуры зрачка (рис. 8), чувствительность полностью отсутствует, поверхность ее сухая, матовая.

После отторжения эпителия вся роговица окрашивается флюоресцеином.

Различают так называемые первичное и вторичное помутнения роговицы [Очаповская Н.В., 1947; Тартаковская А.И., 1969, и др.].

Первичное помутнение роговицы связано с непосредственным вредным воздействием на ткань повреждающего агента. Обычно при кислотных и некоторых термических ожогах сразу после травмы наблюдается более интенсивное помутнение, чем при щелочных ожогах такой же тяжести. Она напоминает "вареный рыбий глаз" или сваренный белок. Зато через 2-3 дня отмечается некоторое просветление роговицы, которое недостаточно опытным врачом может быть принято за признак улучшения состояния глаза. На самом деле мгновенно коагулировавшиеся слои роговицы, находившиеся в непосредственном контакте с обжигающим веществом, отторгаются от менее пораженных глубоких слоев, не имея живой связи с ними. Роговица истончается, и степень ее истончения зависит от глубины повреждения. Иногда после отторжения некротических слоев может сохраниться только прозрачная десцеметова оболочка, наиболее устойчивая к повреждению.

Если повреждение роговицы было не очень глубоким, то после отторжения передних слоев она выглядит значительно просветлевшей, можно видеть детали передней камеры, зрачок, хрусталик. Однако постепенно наступает вторичное помутнение, обусловленное нарушением трофики и токсическими процессами в ней, образуется грубое сосудистое бельмо. При особо тяжелых ожогах щелочами деструкция ткани происходит медленнее, но поражение сразу захватывает более глубокие слои роговицы. В связи с тем что при щелочном ожоге гибель роговицы происходит по типу влажного некроза, помутнение может не быть столь интенсивно "фарфоровым", как при ожоге кислотой или термическом ожоге. Она имеет сероватый оттенок и также полностью непрозрачна (исключение составляют лишь некоторые щелочные ожоги). Отторжение некротически измененных передних слоев происходит позже, чем при кислотных ожогах, через 7-10 дней. При истончении роговицы глубокие слои не выглядят полностью прозрачными, хотя этот процесс тоже сопровождается некоторым "просветлением". В дальнейшем, если удается избежать перфорации роговицы, то формируется грубое сосудистое бельмо с наползанием рубцовой ткани на роговицу. Репарация наступает вследствие массивной клеточной инфильтрации, замещения ее ткани фиброзными элементами в сопровождении обильного роста сосудов, который в данном случае является положительным фактором, способствующим более быстрой регенерации, так как васкуляризация вызывает улучшение трофики, укрепляет роговицу и предупреждает ее перфорацию.

Даже при благоприятном течении зрительные функции после особо тяжелых ожогов значительно утрачиваются, острота зрения не превышает нескольких сотых, ухудшаются поле зрения и показатели электрофизиологических исследований.

Часто глубокие трофические расстройства, выраженные токсические реакции, длительная задержка процессов регенерации при особо тяжелых ожогах приводят к серьезным осложнениям- язвам и инфильтратам роговицы. В наиболее тяжелых случаях, при которых ожог сопровождается тяжелейшим повреждением конъюнктивы и отторжением ее вокруг лимба, процессы репарации в роговице длительно не наступают. Это приводит к прободению роговицы с выпадением радужной оболочки, а при обширной перфорации - и хрусталика. Процесс заканчивается субатрофией глазного яблока либо образованием грубого рубцового бельма, сращенного с радужной оболочкой, осложненного вторичной глаукомой, резким снижением функций глаза до светоощущения с неправильной проекцией света и даже до нуля.

Присоединившаяся инфекция, для которой имеется благоприятная почва при особо тяжелых ожогах, может усугублять ожоговый процесс и в некоторых случаях также служить причиной осложнений.

Более серьезно, чем при тяжелых ожогах, протекают в этих случаях при до циклиты и вторичная глаукома, являющиеся частыми сопутствующими симптомами поражения глаза.

Тяжелый иридоциклит отмечается, по нашим наблюдениям, всегда при особо тяжелых ожогах, в 34,5 % он сопровождается выпотеванием экссудата или кровоизлиянием в переднюю камеру. Еще чаще у этих больных наблюдается нарушение регуляции внутриглазного давления. Повышение офтальмотонуса при особо тяжелых ожогах обычно бывает стойким и трудно поддается лечению. Тотальные некрозы конъюнктивы склеры, истончение роговицы сопровождаются выраженной гипотонией, которая при длительном течении приводит к субатрофии глаза, значительной утрате его функций.

И иридоциклит, и вторичная глаукома трудно поддаются лечению, отмечаются повторные вспышки воспалительных явлений и приступов резкого повышения внутриглазного давления; экссудация в переднюю камеру проявляется уже с первых дней после травмы.

Нередким симптомом, сопутствующим особо тяжелым ожогам глаз, является помутнение хрусталика (10,1 %). Возможно, это осложнение возникает более часто, но выявить помутнение хрусталика обычно удается только в случаях истончения роговицы или сохранения некоторой ее прозрачности (например, при ожоге аммиаком).

Катаракта была обнаружена нами как при щелочных, так и при кислотных ожогах, а также - после термического ожога (расплавленный алюминий). Помутнение хрусталика, появляющееся не позже 5-8-го дня после ожога, позволяет связать эту патологию с ожоговой травмой, ведущей к повреждению всех отделов глаза, в том числе и глубжележащих.

Таким образом, очевидно, что ожоги любой этиологии могут вызывать тяжелейшие поражения глаз, сопровождающиеся такими серьезными сопутствующими симптомами, как тяжелый экссудативный иридоциклит, вторичная глаукома, помутнение хрусталика.

Независимо от этиологии особо тяжелые ожоги обусловливают самые неблагоприятные исходы патологического процесса- образование грубых васкуляризированных бельм, нередко сращенных с радужкой; различной степени сращение век с глазом, вплоть до полного заращения конъюнктивального мешка; выраженную деформацию век при их повреждении; рубцовый выворот век; развитие частичного или полного анкилоблефарона.

Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.