Тяжелые ожоги глаз

Патологический процесс при тяжелых ожогах (III-IV степени) характеризуется более глубоким нарушением жизненных функций тканей глаза, а тяжелые осложнения, вызванные этими нарушениями, нередко приводят к полной утрате зрительных функций и к инвалидности.

Для тяжелых ожогов типичны некротические, необратимые изменения в тканях глаза. Тяжелым поражением кожи век окулисты не всегда уделяют достаточно внимания. Это объясняется тем. что многие химические вещества, вызывая тяжелейшие ожоги конъюнктивы и роговицы, не оказывают такого же воздействия на кожу. Даже наиболее активно действующие вещества (например, едкие щелочи, свежегашеная известь, аммиак и др.) обычно вызывают ожоги кожи I-II степени. Однако при термических ожогах, ожогах концентрированными минеральными кислотами возможны глубокие поражения кожи век, требующие своевременной оценки и активной терапии.

По приведенной выше классификации к тяжелым ожогам век относятся обширные поражения III степени, отличительным признаком которых является образование темного струпа в результате развития коагуляционного некроза тканевых белков, резкого обезвоживания тканей и нарушения их жизнедеятельности. При тяжелых ожогах III степени повреждаются все слои кожи, а при IV степени ожог захватывает также и подлежащую клетчатку, мышцы, хрящ.

После ожога III степени всегда образуются более или менее деформирующие рубцы, при инфицировании ожоговой раны и вялой регенерации возникают грубые рубцы.

При ожоге IV степени некроз распространяется на все слои века, иногда обнажаются кости орбиты. Если ожог IV степени ограничен небольшим участком, то поражение век относят к тяжелым ожогам, при распространении ожога более чем на Л площади век его считают особо тяжелым. Даже ограниченный ожог век III или IV степени сопровождается выраженным отеком и гиперемией окружающей кожи и иногда всего лица.

В конъюнктиве при тяжелых ожогах наблюдаются участки обширной ишемии и глубокого некроза, не превышающие половины площади век и глазного яблока. При некрозе конъюнктива представляется рыхлой безжизненной тканью, в которой видны только единичные темные сосуды; процесс обычно захватывает слои эписклеры. При биомикроскопическом исследовании отмечаются явления эктазии, стеноза и тромбоза сосудов. При повреждении области лимба также выявляются более или менее грубые органические изменения сосудов краевой петлистой сети (тромбоз или полное разрушение). Лимб представляется в виде широкой белой полосы с обрывками сохранившихся сосудов. Степень повреждения сосудов на отдельных участках лимба может быть различной - от зон тотальной анемизации либо значительного повреждения сосудов до зон, в которых изменения сосудов являются функциональными и проявляются ангиоспазмом рефлекторного или интоксикационного характера.

Повреждения сосудов конъюнктивы, особенно краевой петлистой сети, имеет большое значение в развитии патологического процесса при тяжелых и особо тяжелых ожогах глаз, с ними связывают усиление помутнения роговицы (так называемое вторичное помутнение), иридоциклиты, вторичную глаукому и т.д.

Однако на основании клинической картины и даже биомикроскопических исследований не всегда можно провести грань между функциональным ангиоспазмом и необратимыми органическими изменениями сосудов. Большую помощь в исследовании состояния сосудов оказывает широко применяемая нами в клинике ацетилхолиновая проба. Частые инстилляции активного сосудорасширяющего препарата (им может быть не только ацетилхолин) либо введение его под конъюнктиву приводят к расширению сосудов, находившихся в состоянии функционального спазма, и не разрушают их. Конъюнктива становится более розовой, особенно в участках незначительно поврежденных, при биомикроскопическом исследовании можно наблюдать возобновление кровотока в этих зонах. Кровотечение, появляющееся при перитомии по Пассову-Поляку либо просто при попытке удалить некротические пленки пинцетом, также свидетельствует о сохранении части сосудов, что является хорошим прогностическим симптомом.

И.В.Морхат (1987) предложил определять функциональное состояние сосудистой сети путем надавливания по ходу сосудов стеклянной палочкой под контролем биомикроскопического исследования. Если после выдавливания из сосуда кровь вновь не заполняет его, то это говорит о стойкой ишемии и стазе.

Значительного отека в зоне тяжелого ожога конъюнктивы обычно не бывает, так как она на этом участке рыхлая, легко пропускает жидкость. Нарушения, возникающие в стенках сосудов, способствуют просачиванию крови из капиллярной сети конъюнктивы и появлению обширных кровоизлияний под конъюнктивой.

Тяжелые повреждения роговицы характеризуются выраженными деструктивными изменениями во всех ее слоях. Уже в ближайшие часы после ожога нарушения отмечаются не только в эпителии и строме, но и в эндотелии (при всех видах ожога).

К тяжелым ожогам роговицы в зависимости от площади распространения могут быть отнесены повреждения III и IV степени. При ожоге III степени вся роговица выглядит мутной, помутнение распространяется на все слои, она напоминает интенсивно матовую пластинку, через которую удается различить контуры зрачка, однако детали передней камеры и рефлекс с глазного дна не определяются. Такой ожог роговицы по клинической картине отличается от ожогов средней тяжести, при которых помутнения роговицы, хотя и напоминают матовое стекло, но менее насыщены, располагаются преимущественно в передних слоях и зависят в основном от диффузного отека роговицы. При ожогах средней тяжести можно различить цвет радужки и уловить тусклый рефлекс с глазного дна.

При IV степени ожога помутнения роговицы настолько интенсивны из-за полной деструкции всех ее элементов, что роговица напоминает фарфоровую пластинку, по образному замечанию W.Grant(1952).

Поражения роговицы IV степени можно отнести к тяжелым ожогам только в случае, если они занимают не более '/2 площади роговицы. Такое деление очень важно учитывать для прогнозирования исходов патологического процесса при тяжелых ожогах глаз. Сохранение некоторой прозрачности глубоких слоев при тяжелых ожогах роговицы 111 степени или мало поврежденных участков роговицы при более глубоких, но ограниченных ожогах IV степени позволяет думать, что при тяжелых ожогах определенная часть тканевых элементов роговицы не теряет своей жизнеспособности либо находится в состоянии глубокого угнетения жизненных функций (парабиоза). При благоприятных условиях сохранившиеся участки неповрежденной роговицы становятся источниками ее регенерации, при этом возможно восстановление нормальной жизнедеятельности этих тканей, а следовательно, и большего или меньшего восстановления зрительных функций.

При полном повреждении роговицы IV степени восстановление ее нормальной структуры невозможно, так как процессы репарации проходят здесь по типу замещения некротической ткани соединительнотканными элементами. Поэтому различны и исходы при тяжелых и особо тяжелых ожогах глаз.

Глубокое повреждение роговицы приводит к быстрой гибели нервных окончаний, расположенных преимущественно в передних ее слоях. Поэтому при тяжелых и особо тяжелых ожогах роговицы светобоязнь и явления раздражения в первые дни после ожога иногда менее выражены, чем при ожогах средней тяжести и легких. Чувствительность роговицы в зоне тяжелого ожога всегда отсутствует.

Характерные особенности клинической картины отмечаются при ожогах роговицы известью, на долю которых, по нашим данным, приходится до 63 % всех химических поражений глаза [Непомящая В.М., 1978]. Клинически, помимо помутнений различной интенсивности, ожоги известью характеризуются образованием в ткани роговицы кальцинатов (Са-альбуминатов и Са-коллагенатов), которые откладываются в передних ее слоях в виде серых пластов с неровными границами, а в глубоких слоях стромы имеют вид мелких беловатых очажков, напоминающих манную крупу. Глубокому внедрению извести в роговицу способствует то, что нередко она попадает в глаз под высоким давлением (при неисправности пневмоподающих аппаратов, при взрыве во время гашения). Кальцинаты практически нерастворимы, и их можно обнаружить в роговице спустя длительное время после ожога, даже через десятки лет. Кальцинаты, остающиеся в роговице, заметно отягощают течение ожогового процесса, ухудшают его исходы, способствуют возникновению рецидивов в течение длительного времени после ожога.

Иногда оценка тяжести ожога бывает затруднена из-за несоответствия клинической картины поражения переднего отдела тяжести поражения всех отделов глаза.

П.В.Преображенский и соавт. (1968), анализируя 574 истории болезни при ожоговых поражениях глаз, показал, что при обследовании больного в день получения им ожога едким натром и нашатырным спиртом нередко недооценивается степень ожога роговицы (ожоги диагностируются как более легкие), при ожогах серной кислотой, наоборот, нередко завышается степень поражения роговой оболочки.

Тяжелые ожоги нашатырным спиртом особенно коварны, так как непосредственно после ожога роговая оболочка иногда представляется почти прозрачной, а конъюнктива гиперемированной. Врач может отправить больного на амбулаторное лечение, в то время как уже на 2-3-й день состояние глаза значительно ухудшается, процесс осложняется.

Острота зрения при тяжелых ожогах в результате интенсивного помутнения роговицы, как правило, резко снижена. Исключение составляют случаи при некоторых ожогах щелочью (например, аммиаком), при которых первоначальное помутнение роговицы нерезко выражено, несмотря на тяжелое повреждение всех отделов глаза, и острота зрения при поступлении больного может даже достигать 0,2-0,3.

При функциональных исследованиях у больных с тяжелыми и особо тяжелыми ожогами глаз наблюдались также значительное снижение адаптации к темноте, сужение поля зрения.

нарушение электрофизиологических показателей, что свидетельствовало о вовлечении в патологический процесс зрительного анализатора [Шенкевич И.К., 1977; Дик Г.С, 1984].

Морфологические исследования, проведенные П.С.Каплуновичем и соавт. (1973), Г.С.Дик (1984), В.В.Витом, С.К.Дмитриевым (1996) при экспериментальных ожогах, показали, что даже при изолированном ожоге роговицы отмечаются воспалительные и дистрофические изменения в сосудистом тракте, сетчатке и зрительном нерве. Эти изменения авторы связывали с токсическими и аллергическими реакциями, развивающимися при ожоге.

Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.